醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)調(diào)研分析：促進(jìn)醫(yī)保和商保融合發(fā)展

• 吳亞楠 2024年1月9日 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 644 37
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國(guó)家醫(yī)保局表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求。目前170多家保險(xiǎn)公司開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售產(chǎn)品超過(guò)5000個(gè)，涵蓋疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、生育保障、健康管理等各領(lǐng)域。

隨著人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升等因素的影響，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求將會(huì)持續(xù)增加。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的治療方法和藥物不斷涌現(xiàn)，也為醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)提供了更多的發(fā)展機(jī)會(huì)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接影響著人們的醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買力。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷增長(zhǎng)，人們的生活水平提高，對(duì)醫(yī)療保健的需求也會(huì)增加，從而推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展。

醫(yī)療險(xiǎn)是一種重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品，能夠幫助人們轉(zhuǎn)移因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)中研普華研究院撰寫的《2023-2028年版醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)政府戰(zhàn)略管理與區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略研究咨詢報(bào)告》顯示：

醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)調(diào)研分析

醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，其前景與國(guó)家政策、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、市場(chǎng)需求等多個(gè)因素密切相關(guān)。

醫(yī)療險(xiǎn)是為了補(bǔ)償因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征，通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納。基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，還有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要分為以下幾種類型：

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)：以百萬(wàn)以上的保額而聞名，保費(fèi)低昂大多為幾百元左右。就醫(yī)地點(diǎn)為二級(jí)以上公立醫(yī)院住院部，免賠額一般為一萬(wàn)元，僅含住院責(zé)任。

中端醫(yī)療險(xiǎn)：就醫(yī)地點(diǎn)擴(kuò)大到公立醫(yī)院國(guó)際部和特需，及部分定點(diǎn)醫(yī)院。免賠額可選，可涵蓋門診責(zé)任。適合預(yù)算有限，不常去私立就醫(yī)，主要覆蓋住院費(fèi)用報(bào)銷的客戶。需重點(diǎn)關(guān)注涵蓋國(guó)際部和特需，保證續(xù)保，且有外購(gòu)藥責(zé)任的產(chǎn)品。

高端醫(yī)療險(xiǎn)：公立、國(guó)際部、私立皆可就醫(yī)，還能享受境外醫(yī)療資源。免賠額可選，涵蓋門診責(zé)任、齒科、眼科、體檢和孕檢。

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局人身保險(xiǎn)監(jiān)管司近日向保險(xiǎn)公司、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)函，就《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》征求意見(以下簡(jiǎn)稱新版《征求意見稿》)。新版《征求意見稿》明確了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(通稱為“惠民?！?的功能定位，要求注重統(tǒng)籌規(guī)劃，強(qiáng)化規(guī)范運(yùn)營(yíng)，完善支持舉措，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

各地開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持自愿投保原則，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制投保，不得向基層攤派投保任務(wù)指標(biāo)，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強(qiáng)制搭售，不得設(shè)置不合理運(yùn)營(yíng)指標(biāo)約束。

《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》顯示，截至2023年11月15日，我國(guó)已推出惠民保產(chǎn)品和迭代惠民保產(chǎn)品共622款。其中，2023年度，全國(guó)共推出284款惠民保產(chǎn)品，相較于2022年有所回落。其中，211款產(chǎn)品正常運(yùn)營(yíng)，占比為74.3%，73款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，占比約為25.7%。

惠民保應(yīng)當(dāng)契合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶?shí)際醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用和政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有序銜接，保持待遇水平適度和運(yùn)營(yíng)長(zhǎng)期穩(wěn)定，有效降低人民群眾自付醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分。近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，圍繞服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略做了大量工作，在減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極作用。

國(guó)家醫(yī)保局表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求。目前170多家保險(xiǎn)公司開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售產(chǎn)品超過(guò)5000個(gè)，涵蓋疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、生育保障、健康管理等各領(lǐng)域，已經(jīng)從簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，新產(chǎn)品類型不斷出現(xiàn)。2022年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入8653億元，賠付支出3600億元，同時(shí)積累了超過(guò)1.6萬(wàn)億元的長(zhǎng)期健康險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，對(duì)減少參保群眾后顧之憂、釋放消費(fèi)潛力、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

醫(yī)保和商保融合發(fā)展

2024年1月1日起，經(jīng)調(diào)整的全新國(guó)家醫(yī)保目錄正式實(shí)施，許多治療罕見病、腫瘤等領(lǐng)域的靶向藥物納入了醫(yī)保，極大程度上減輕了人民群眾用藥負(fù)擔(dān)。以近兩年火爆的CAR-T療法(一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法)為例，一針注射液價(jià)格高達(dá)120萬(wàn)元。國(guó)家醫(yī)保目錄很難將其納入藥品目錄中，但是自2021年國(guó)內(nèi)首個(gè)CAR-T藥品獲批后，超過(guò)50款惠民保將CAR-T產(chǎn)品納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

實(shí)際上，鼓勵(lì)商保助力創(chuàng)新藥融合發(fā)展在近兩年得到了政策端的支持。2023年7月28日，上海市醫(yī)保局等七部門發(fā)布《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出了28項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)，其中有16條涉及促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展。包括多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給、數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠、建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管合作機(jī)制、加大購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度、加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持以及做優(yōu)做強(qiáng)“滬惠?！逼放频取?/p>

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，加快商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保的深度合作、融合發(fā)展，不僅要多方共創(chuàng)新產(chǎn)品、新服務(wù)，更需要體制和機(jī)制的創(chuàng)新。商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間非常大，但其受限也多，無(wú)論是產(chǎn)業(yè)化的轉(zhuǎn)化還是商業(yè)化的轉(zhuǎn)化都存在著巨大的挑戰(zhàn)，機(jī)制上仍然存在堵點(diǎn)。其中，最明顯也最常被業(yè)內(nèi)人士提及的問(wèn)題即數(shù)據(jù)孤島難題。

實(shí)施上，國(guó)家長(zhǎng)期鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等工作，通過(guò)承辦基本醫(yī)保的相關(guān)業(yè)務(wù)，不僅有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)一步提高服務(wù)能力，還有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)化保險(xiǎn)服務(wù)流程，打通經(jīng)辦服務(wù)渠道。

作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，為加速探索醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展、互補(bǔ)互促路徑模式，也應(yīng)在自身優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域發(fā)揮更加具體的作用。

在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，企業(yè)及投資者能否做出適時(shí)有效的市場(chǎng)決策是制勝的關(guān)鍵。中研網(wǎng)撰寫的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)報(bào)告對(duì)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、競(jìng)爭(zhēng)格局及市場(chǎng)供需形勢(shì)進(jìn)行了具體分析，并從行業(yè)的政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境及技術(shù)環(huán)境等方面分析行業(yè)面臨的機(jī)遇及挑戰(zhàn)。同時(shí)揭示了市場(chǎng)潛在需求與潛在機(jī)會(huì)，為戰(zhàn)略投資者選擇恰當(dāng)?shù)耐顿Y時(shí)機(jī)和公司領(lǐng)導(dǎo)層做戰(zhàn)略規(guī)劃提供準(zhǔn)確的市場(chǎng)情報(bào)信息及科學(xué)的決策依據(jù)，同時(shí)對(duì)政府部門也具有極大的參考價(jià)值。

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  區(qū)域產(chǎn)業(yè)規(guī)劃是地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的核心內(nèi)容，是各級(jí)政府部門發(fā)展相關(guān)產(chǎn)業(yè)的“路線圖”，對(duì)于區(qū)域發(fā)展規(guī)劃來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)于一張藍(lán)圖對(duì)一個(gè)建筑物的重要性，有了這張“藍(lán)圖”，區(qū)域才能在有規(guī)劃有計(jì)...

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