2017醫(yī)改時間紅線將至：醫(yī)聯(lián)體落地真相調(diào)查

• 2017年9月25日 lihuizhen來源：第一財經(jīng) 1138 73
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對于醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療衛(wèi)生界既有人當(dāng)成解決看病難、看病貴的撒手锏，也有聲音說這最終會成為大醫(yī)院掀起的新一輪圈地運動，加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的兩極分化。

還有一個月，將迎來國務(wù)院辦公廳為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)劃下的時間紅線：今年10月底前，全國所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。余下的時間可是要加快步伐了。

對于醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療衛(wèi)生界既有人當(dāng)成解決看病難、看病貴的撒手锏，也有聲音說這最終會成為大醫(yī)院掀起的新一輪圈地運動，加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的兩極分化。

記者調(diào)研了上海、武漢、安徽天長醫(yī)聯(lián)體實踐情況，深入改革正中心，直擊這場震動各級醫(yī)院、社會資本以及相關(guān)部門的醫(yī)改旋風(fēng)。

上海經(jīng)驗、武漢經(jīng)驗、天長經(jīng)驗“八仙過海”

2011年起，上海推行醫(yī)療聯(lián)合體改革試點。6年過去，上海共建成了“瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”“新華—崇明醫(yī)療聯(lián)合體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”“靜安醫(yī)聯(lián)體”等超過40個醫(yī)療聯(lián)合體，每個區(qū)域如今均已至少覆蓋一個醫(yī)聯(lián)體方便居民就醫(yī)。

浦建路160號，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的辦公室里，兩名心電診斷專家正在看著電腦系統(tǒng)里剛傳過來的心電圖，這張心電圖是五分鐘前從徐匯區(qū)漕河涇的一家社區(qū)衛(wèi)生站傳來的。

“這個病人因為心臟不適就去家附近的社區(qū)醫(yī)院做了心電圖，但因為社區(qū)醫(yī)院里都是全科醫(yī)生，有的不具備判斷心電圖狀況的能力，通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)將心電圖傳過來，由專業(yè)的心電醫(yī)生給他們判斷，再將結(jié)果回饋給他們?！比蕽?jì)醫(yī)院心電圖室的一位醫(yī)生告訴記者。

目前仁濟(jì)醫(yī)院的遠(yuǎn)程心電圖已經(jīng)輻射了上海9個區(qū)的600多個社區(qū)衛(wèi)生站點。在上海市，仁濟(jì)醫(yī)院、新華醫(yī)院、中山醫(yī)院等多個上海三甲醫(yī)院的心電、超聲波、放射影像診斷都可以通過這種遠(yuǎn)程的方式進(jìn)行。

華東醫(yī)院影像科何薇說，遠(yuǎn)程診療免去了病人過去在醫(yī)院長時間排隊的煩惱，在家門口就可以看病，并且就診的費用可以通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行支付，還有三甲醫(yī)院的醫(yī)生來做診斷，可謂便捷、放心、高效。

上海是全國著名醫(yī)院、著名醫(yī)生最為集中的地區(qū)之一。史其林教授擅長手外科疾病治療，他所在的華山醫(yī)院手外科吸引了全國為數(shù)眾多的患者求醫(yī)問藥，一臺手術(shù)要等1~2個星期，時間長的要幾個月，患者花在住宿上的費用與醫(yī)療費相差無幾。

國家允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)后，史其林等聯(lián)合上海三級醫(yī)院的臨床專家，創(chuàng)設(shè)了上海宸煌醫(yī)療集團(tuán)，在公立醫(yī)院系統(tǒng)之外，嘗試醫(yī)聯(lián)體新的落地方式。

這家醫(yī)生組成的公司，初期與長三角地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合作，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，如頸椎病、腰椎病、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，由上海第六人民醫(yī)院和上海東方醫(yī)院的專家團(tuán)隊負(fù)責(zé);臂叢神經(jīng)損傷選擇的是華山醫(yī)院手外科的團(tuán)隊;普外科的相關(guān)疾病選擇的是中山醫(yī)院普外科團(tuán)隊。史其林說，各臺手術(shù)都非常成功，無一例并發(fā)癥。

在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體的探索中，既有人、財、物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體，也有彼此相對獨立的松散型醫(yī)聯(lián)體，上海的醫(yī)聯(lián)體多屬于松散型，武漢、安徽天長的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)則可以歸入緊密型。

坐落于武漢市漢陽區(qū)的武漢市第五醫(yī)院(下稱“五醫(yī)院”)，是漢陽地區(qū)唯一一所三級甲等公立醫(yī)院。醫(yī)院門口的馬路并不寬，每天早上門口的車輛都要排長隊，周邊是密集的生活區(qū)，建于上世紀(jì)90年代的門診大樓就在醫(yī)院正門口，旁邊豎立著一座白求恩雕像。這座看似其貌不揚的醫(yī)院，卻豎起了武漢市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一塊招牌。

自2008年起，在武漢市衛(wèi)計委，漢陽區(qū)委、區(qū)政府的主導(dǎo)推動下，五醫(yī)院先后“直管”漢陽區(qū)二橋街、琴斷口街、五里墩街等7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從最初的被動接手，到如今基本實現(xiàn)“人通、醫(yī)通、營通”的緊密型醫(yī)聯(lián)體，已走過近10年光陰。

一手打造出五醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的前院長、現(xiàn)任武漢市醫(yī)院管理中心籌備組長張斌，將其總結(jié)為：在保持中心機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)、獨立法人身份、“六位一體”職能不變的前提下，將中心“人、財、物”移交給醫(yī)院統(tǒng)一管理，逐步構(gòu)成醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相結(jié)合的“1+N”醫(yī)療聯(lián)合體布局，形成分工明確、功能互補(bǔ)、緊密協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

張斌向記者介紹，在具體做法上，主要是推動“人通、醫(yī)通、營通”。

“人通”，即推動人才下沉統(tǒng)籌化使用，解決基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最關(guān)鍵的人才緊缺問題。

“社區(qū)服務(wù)中心最難的一個問題是招不到人，碩士生、醫(yī)學(xué)五年本科畢業(yè)生很不愿意到社區(qū)去，更希望到大一點的平臺。我們對此進(jìn)行了一個積極性的突破，由漢陽區(qū)政府引導(dǎo)撥付給了五醫(yī)院100萬的人才經(jīng)費，代理制人員的編制在五醫(yī)院，也由五醫(yī)院管理，但工作崗位是在社區(qū)服務(wù)中心，這樣一來就解決了人能夠招進(jìn)來的問題?！睆埍笸嘎?，目前醫(yī)院已招收125人，經(jīng)過全科醫(yī)生培訓(xùn)后到“直管”的7家社區(qū)服務(wù)中心工作，其中碩士有13名?！罢羞M(jìn)來了以后還要能夠留得住，就要實行基本工資和績效分離管理。用政府人才經(jīng)費招進(jìn)來的人，其基本工資由五醫(yī)院來承擔(dān)，績效由社區(qū)來承擔(dān)，醫(yī)生干多干少干好干壞是社區(qū)能夠說了算的。此外，還要將下派與職稱晉升結(jié)合在一起，要晉升就要下社區(qū)，保證下派的人員質(zhì)量，目前我們直管的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任有一半是曾經(jīng)做過科主任的?！?/p>

“醫(yī)通”，則指推動改革試點分級診療，解決基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)能力不足問題。

五醫(yī)院于2012年12月在二橋街、琴斷口街兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始試點，下沉普通門診，試點分級醫(yī)療。首批將醫(yī)院內(nèi)科、外科及中醫(yī)康復(fù)科共65名中級職稱和高年資住院醫(yī)師下沉到社區(qū)中心坐診。2015年5月，口腔科、婦產(chǎn)科、兒科門診先后分別下沉到琴斷口街、新民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這意味著轄區(qū)居民在家門口就可以用一級醫(yī)院的花費，享受三級醫(yī)院的服務(wù)。

張斌解釋說，在五醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)，門診病人在醫(yī)院看病可以帶藥回社區(qū)打針，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)準(zhǔn)繳納注射費;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能做的檢查，病人可以拿著社區(qū)醫(yī)生開具的檢查單到市五醫(yī)院檢查，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn);住院病人下轉(zhuǎn)醫(yī)院安排免費接送，實行“病房到病房”的無縫對接，下轉(zhuǎn)病人有醫(yī)院主管醫(yī)生到社區(qū)巡診，上轉(zhuǎn)病人有社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院探視，解除轉(zhuǎn)診病人的后顧之憂。直管以來，五醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合計上轉(zhuǎn)病人7625人次，下轉(zhuǎn)病人2749人次。

“營通”，是指推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享“一體化”運營，解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源利用率不高的問題。主要體現(xiàn)在醫(yī)院作為區(qū)域性檢查和診療中心，在檢查、檢驗設(shè)備配置上，醫(yī)院配置較高端的檢測設(shè)備和醫(yī)療器械，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置看普通疾病所需的基本設(shè)備設(shè)施，避免重復(fù)投資和資源浪費。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將基礎(chǔ)檢查以外的特殊檢查和大型設(shè)備項目集中送往五醫(yī)院，患者按照“一級醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)繳納檢查費，五醫(yī)院僅收取檢測試劑費用，中間的差價返還給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和患者。

安徽天長市人民醫(yī)院屬于緊密型縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，天長市人民醫(yī)院院長許長松介紹，就縣域而言，基層醫(yī)療服務(wù)能力弱、醫(yī)療技術(shù)水平不高、病人無序就診、醫(yī)保基金保障不足、信息化水平低等問題依然突出，無法從根本上解決。天長市是安徽省首批醫(yī)共體試點縣之一。2015年底，遵循自愿組合、雙向選擇的原則，天長市人民醫(yī)院與21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了服務(wù)、利益、責(zé)任、管理的醫(yī)療服務(wù)共同體。通過上聯(lián)三甲，下帶鄉(xiāng)村，盤活資源，分級診療，努力探索符合中國特色的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。

天長醫(yī)共體內(nèi)實行了人、財、物、信息統(tǒng)一管理，上下轉(zhuǎn)診、分級診療格局初步形成，基本實現(xiàn)了“小病不出村，大病不出縣”的目標(biāo)，縣域內(nèi)就診率達(dá)到92.24%?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力逐步提升，2016年基層衛(wèi)生院同比就診人次增加11%，醫(yī)療收入增加10.29%。醫(yī)?；鹗褂眯蔬M(jìn)一步提高，縣域外就診農(nóng)合基金占比下降5.5%，2016年醫(yī)共體內(nèi)基金結(jié)余180萬元。

社會資本搶抓商業(yè)新機(jī)遇

目前國內(nèi)醫(yī)院，主流仍然是各級公辦醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)因此確定了“政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃”的基本原則，國家同時也鼓勵社會各類醫(yī)療資源參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

看病難、看病貴的癥結(jié)在于頂級醫(yī)生、頂級醫(yī)療設(shè)備集中于上海、北京等地三級醫(yī)院，這些醫(yī)院既看頭疼腦熱，也看疑難雜癥，還要進(jìn)行教學(xué)研究。而這些醫(yī)院的不少工作具有標(biāo)準(zhǔn)化、通用性的特點，江蘇麥格思頻儀器有限公司董事長劉文美告訴第一財經(jīng)記者，很多病人檢查、檢測項目，只要明確標(biāo)準(zhǔn)，不用放在三級醫(yī)院，可以交給基層醫(yī)院或者民營機(jī)構(gòu)，三級醫(yī)院不再人滿為患，醫(yī)院也可以花更多精力聚焦在疑難雜癥和教學(xué)研究上。

醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)中，和睦家上海浦東醫(yī)院院長張澄宇認(rèn)為應(yīng)該采用政府向社會購買公共服務(wù)的形式，最大限度、最快速度地盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源的存量，更好地滿足需求?；诿駹I醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理院、門診部、診所等類型多的特點，將此類民營機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體的體系，將充分發(fā)揮其功能，為基本醫(yī)療更好地服務(wù)。

“整個醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)過程也是各方合作從松散到緊密的過程?！逼杖A永道思略特大中華區(qū)醫(yī)藥醫(yī)療咨詢業(yè)務(wù)合伙人孫超對第一財經(jīng)記者表示，“從大病去三級醫(yī)院，小病留在基層醫(yī)院的愿景來看，未來包括護(hù)理、康復(fù)、慢病管理等醫(yī)療產(chǎn)業(yè)將會受益于這一政策。除此以外，一些新的業(yè)務(wù)模式也會誕生，比如醫(yī)療器械公司，將會從單純的賣產(chǎn)品轉(zhuǎn)型到賣整體的打包服務(wù)、解決方案等，這里會產(chǎn)生一些新的投入和產(chǎn)業(yè)機(jī)會?！?/p>

他表示，包括血液透析中心、影像中心、第三方檢驗所等社會資本引領(lǐng)的產(chǎn)業(yè)將有機(jī)會從中掘金。

以獨立血液透析中心為例，在過去，很多邊遠(yuǎn)地區(qū)以及基層醫(yī)院的患者必須前往大城市的三甲醫(yī)院才能進(jìn)行血透，不僅一床難求，來回的路途對血透病人也可以說是不小的折磨。2016年10月，國家衛(wèi)計委全面放開血透中心的建設(shè)，不再要求二級以上醫(yī)院才有資質(zhì)興建，包括一級醫(yī)院甚至社會資本均可以參與獨立血液透析中心的建設(shè)和運營。而醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)以后，加之社會資本和基層醫(yī)院血透中心服務(wù)的放開，患者在家門口就可以進(jìn)行這樣一些醫(yī)療服務(wù)，三甲醫(yī)院的服務(wù)也得到了下沉。

對于社會資本一級產(chǎn)業(yè)來說，以血透中心為代表的基層服務(wù)就成為了潛在的產(chǎn)業(yè)空間。根據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國約有14萬~15萬人需要接受血液透析服務(wù)，血液透析年均總產(chǎn)值達(dá)2000億~2500億元，價值政策對民營資本注入的影響，未來發(fā)展空間可期。

凱洛斯融資租賃(上海)有限公司董事長閔界棟有幾十年商場摸爬滾打經(jīng)驗，在醫(yī)聯(lián)體全國啟動的氛圍中，他嗅到了商機(jī)。公立醫(yī)院占據(jù)了中國最主要的醫(yī)療資源，存量非常龐大，而且各個環(huán)節(jié)相互勾連，存量改革任重道遠(yuǎn)，而醫(yī)聯(lián)體提供了增量創(chuàng)新的商機(jī)。

凱洛斯推出的醫(yī)聯(lián)體投資模式，是在醫(yī)療水平還有待提高的地區(qū)，在當(dāng)?shù)卮笮腿壱陨瞎⑨t(yī)院內(nèi)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體中心，包括影像中心、治療中心、聯(lián)合手術(shù)中心和分級診療中心等;提供北京協(xié)和、阜外、301、天壇以及上海瑞金、華山、中山、長海、東方等醫(yī)院掛名合作機(jī)會，新建的醫(yī)聯(lián)體中心聚焦于高端設(shè)備，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院原有設(shè)備和業(yè)務(wù)進(jìn)行差異化經(jīng)營，實現(xiàn)“高端設(shè)備、高端服務(wù)”、“精準(zhǔn)檢驗、精準(zhǔn)治療”之“兩高”和“兩精”，另外以委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)院托管、支付托管費的“托管”方式，或者使用與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院合作經(jīng)營、上繳利潤的“合作經(jīng)營”方式，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)成利益共同體，井水不犯河水，和睦相處：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平，擴(kuò)大服務(wù)范疇，借此擴(kuò)大在區(qū)域內(nèi)的知名度;而北京、上海等地的頂級醫(yī)院借此輸出品牌、醫(yī)生、設(shè)備，實現(xiàn)更大的社會效益和合理的經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)的下一步

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，截至2017年6月底，全國已經(jīng)有1764家三級醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國三級醫(yī)院的80%。據(jù)國家衛(wèi)生計生委消息，全國共有321個地級以上城市開展試點，占地級以上城市總數(shù)的94.7%。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐中，一個醫(yī)聯(lián)體往往由一家或者數(shù)家三級醫(yī)院作為龍頭，帶動一批二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院“大魚吃小魚”、“1+1

在醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)上，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，會不會出現(xiàn)零和博弈或者強(qiáng)者更強(qiáng)兩極分化的情況，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)回應(yīng)稱，醫(yī)聯(lián)體的初衷是優(yōu)質(zhì)資源下沉，勢必會形成上、中、下三個層次的醫(yī)院之間“母雞帶小雞”的情況。將來政府可能會對龍頭醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)行考核，不僅考核母雞本身，還要考核你把小雞帶成什么樣。

另外醫(yī)保支付方面，深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)將醫(yī)保資金直接撥給一個醫(yī)療集團(tuán)，嚴(yán)重的病人到高級醫(yī)院，輕的病人到社區(qū)醫(yī)院，內(nèi)部調(diào)劑，集團(tuán)內(nèi)部不會競爭。莊一強(qiáng)說，醫(yī)聯(lián)體之間可能會有競爭。醫(yī)聯(lián)體之間的競爭還是一個好事，以前是大醫(yī)院競爭通殺，現(xiàn)在要求大醫(yī)院帶中醫(yī)院帶小醫(yī)院，至少會帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療水平上升。

在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，醫(yī)?；痤A(yù)付包干制更是連接各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵利益紐帶，醫(yī)保整合和醫(yī)保支付方式改革變得非常迫切。

在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由衛(wèi)計委管理，三者在管理部門、籌資渠道、籌資水平等方面存在差異，因此，三保合一始終未能實現(xiàn)。

“因為三保沒有合一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饹]有預(yù)付給醫(yī)共體，我們只能做新農(nóng)合基金，而農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)職工人口在藥品目錄、補(bǔ)償政策、統(tǒng)籌水平都不一樣，這給我們造成供服務(wù)提了很大障礙。”許長松說。

對于醫(yī)聯(lián)體的下一步發(fā)展，金春林建議，現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來管理運行，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)部缺乏剛性的要求和約束，應(yīng)該探索更加系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機(jī)制;此外，醫(yī)保的支持與支撐不足，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)受到行政體制的約束和制約，需要行政部門讓渡部分行政權(quán)力給醫(yī)聯(lián)體，使其具有高度自主權(quán)。

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