2023商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀與趨勢(shì)

• 黃江 2023年12月19日 來(lái)源：東方財(cái)富 1417 93
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健康險(xiǎn)跑馬圈地的時(shí)代漸漸遠(yuǎn)去，如何在增量與存量并重的市場(chǎng)中“精耕”以尋求全新增長(zhǎng)點(diǎn)成為健康險(xiǎn)行業(yè)的一個(gè)共識(shí)，保險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+”產(chǎn)業(yè)融合上紛紛試水。

近年來(lái)，健康險(xiǎn)賽道競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)激烈，健康險(xiǎn)跑馬圈地的時(shí)代漸漸遠(yuǎn)去，如何在增量與存量并重的市場(chǎng)中“精耕”以尋求全新增長(zhǎng)點(diǎn)成為健康險(xiǎn)行業(yè)的一個(gè)共識(shí)，保險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+”產(chǎn)業(yè)融合上紛紛試水。此前已有多家保險(xiǎn)公司積極布局醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，除了多場(chǎng)景診療陪伴服務(wù)，還推出了包括重疾綠通、專(zhuān)家預(yù)約、在線問(wèn)診等全周期的健康管理服務(wù)等。太保在今年發(fā)布了“352”太保大健康服務(wù)藍(lán)圖，太平、泰康等險(xiǎn)企也提供了醫(yī)療陪診相關(guān)服務(wù)。

2023健康險(xiǎn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力分析

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2022年，中國(guó)提供陪診服務(wù)的企業(yè)數(shù)量已達(dá)到300多家。根據(jù)平安健康險(xiǎn)針對(duì)5000名繁忙的上班族調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，近九成的人近兩年沒(méi)有陪伴父母去過(guò)醫(yī)院，93.7%的人愿意付費(fèi)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的陪診師陪伴父母看病。

泰康人壽發(fā)布2023年上半年理賠報(bào)告。報(bào)告顯示，2023年上半年，泰康人壽賠付總金額近47億元，賠付總件數(shù)61萬(wàn)件。泰康人壽堅(jiān)持深耕壽險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，以高質(zhì)量理賠服務(wù)守護(hù)客戶幸福。截至2023年6月底，累計(jì)賠付776萬(wàn)件，累計(jì)賠付517億元。

從泰康人壽上半年賠付情況來(lái)看，健康險(xiǎn)仍占據(jù)突出位置，賠付金額達(dá)38.1億元，59萬(wàn)件賠付案件中大多為健康險(xiǎn)理賠。

健康險(xiǎn)理賠的快速增長(zhǎng)表明，隨著人口老齡化加深，長(zhǎng)壽時(shí)代正攜手健康時(shí)代到來(lái)，健康保障日益受到關(guān)注。一方面體現(xiàn)出社會(huì)財(cái)富增加、生活水平提升帶動(dòng)了保險(xiǎn)消費(fèi)的增長(zhǎng);另一方面也表明，隨著社會(huì)、生活、人口環(huán)境的變遷，惡性腫瘤、心腦血管疾病等重疾，良性腫瘤、呼吸道疾病等輕癥的發(fā)生率都在直線上升。而過(guò)去三年的新冠肺炎疫情，更讓健康保障的理念深入人心，人們更主動(dòng)地去尋求健康風(fēng)險(xiǎn)管理，重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)已成為眾多家庭的“標(biāo)配”。

健康時(shí)代，健康問(wèn)題不再僅是中老年人的重點(diǎn)關(guān)注。此次理賠報(bào)告數(shù)據(jù)揭示，重疾賠付“年輕化”趨勢(shì)越發(fā)顯著，惡性腫瘤高賠付年齡區(qū)間明顯下移，惡性腫瘤賠付已經(jīng)在26歲至35歲、36歲至45歲人群中高居賠付首因，提醒年輕人須關(guān)注罹患重疾的風(fēng)險(xiǎn)。

尤其值得重視的是，家庭支柱的重疾保障嚴(yán)重不足。

數(shù)據(jù)顯示，處于36歲至55歲年齡段人群各險(xiǎn)種賠付占比均居前列，其中重疾賠付超62%，遠(yuǎn)高于其他年齡段。即便如此，該人群重疾件均理賠金額尚不到學(xué)齡前兒童的50%。36歲至55歲年齡段人群是社會(huì)中堅(jiān)，也是家庭支柱，一份重大疾病保險(xiǎn)，將有效對(duì)沖家庭的重疾治療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療險(xiǎn)也是健康險(xiǎn)的重要組成。因其靈活的給付屬性，在青少年的健康保障中作用突出，相關(guān)賠付占比在各年齡段中一直居于首位。據(jù)泰康人壽上半年理賠數(shù)據(jù)，18歲以下未成年人的醫(yī)療險(xiǎn)賠付占比超過(guò)40%。從年齡分布來(lái)看，“10后”少年兒童醫(yī)療賠付占比最高，呼吸道疾病等高發(fā)。擁有一份醫(yī)療保險(xiǎn)，將讓陪伴子女成長(zhǎng)的父母?jìng)兏影残摹?/p>

中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入與創(chuàng)新發(fā)展機(jī)遇

改革開(kāi)放以來(lái)，人民健康水平不斷提高，但同時(shí)，我國(guó)也面臨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化以及疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式不斷變化等帶來(lái)的新挑戰(zhàn)，健康由此成為國(guó)家與人民群眾最關(guān)注的問(wèn)題之一。

以“健康中國(guó)”戰(zhàn)略為契機(jī)，我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)迎來(lái)高速增長(zhǎng)期。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)最新發(fā)布的數(shù)據(jù)，今年1-5月，保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入21854億元，同比增長(zhǎng)14.4%。其中健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)3265億元，同比增長(zhǎng)33.3%。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類(lèi)，能夠促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)良性合作，發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。恰當(dāng)?shù)慕】当ｋU(xiǎn)能夠在平時(shí)帶給自己一份安心，可以在患病時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解除后顧之憂，為抵御疾病增添信心。

銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了2022年全年保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況。數(shù)據(jù)顯示，2022年保險(xiǎn)行業(yè)匯總原保費(fèi)收入4.7萬(wàn)億元，按可比口徑同比增長(zhǎng)4.58%——2021年增長(zhǎng)率為4.05%、2019年為12.2%、2020年為6.12%，相較而言，2022年行業(yè)保費(fèi)收入仍然處在低增長(zhǎng)水平。

分行業(yè)看，人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入3.42萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)3.06%，發(fā)展較為乏力;財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入1.27萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)8.92%。

聚焦到上市險(xiǎn)企，9家上市主體包括中國(guó)人保、中國(guó)人壽、中國(guó)平安、中國(guó)太保、新華保險(xiǎn)等去年全年合計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入28570億元，同比增長(zhǎng)3.1%，占行業(yè)總保費(fèi)收入的60.84%。

人身險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況相對(duì)表現(xiàn)不佳。全國(guó)人身險(xiǎn)行業(yè)2022年實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入3.42萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)3.06%，增速遠(yuǎn)低于財(cái)險(xiǎn)行業(yè)。同時(shí)，人身險(xiǎn)保費(fèi)呈現(xiàn)高開(kāi)低走之勢(shì)，2022年1月至5月，人身險(xiǎn)保費(fèi)處于整體負(fù)增長(zhǎng)區(qū)間，下半年后，整體增速處于回升態(tài)勢(shì)。

分險(xiǎn)種來(lái)看，2022年，人身險(xiǎn)公司普通壽險(xiǎn)累計(jì)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入2.45萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)4.02%;健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入7073億元，同比微增0.06%;意外險(xiǎn)保費(fèi)累計(jì)499億元，同比下滑14.36%。

值得注意的是，從單個(gè)險(xiǎn)種情來(lái)看，在人身險(xiǎn)公司中，人身意外險(xiǎn)是唯一負(fù)增長(zhǎng)的險(xiǎn)種。同樣的情況也出現(xiàn)在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，其意外險(xiǎn)保費(fèi)收入也下滑了8.5%。

有業(yè)內(nèi)人士向鈦媒體表示，意外險(xiǎn)保費(fèi)的下滑與監(jiān)管的整頓有密切關(guān)聯(lián)。2021年，銀保監(jiān)會(huì)曾專(zhuān)門(mén)出臺(tái)《意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》，針對(duì)意外險(xiǎn)市場(chǎng)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的不規(guī)范問(wèn)題，列明九類(lèi)禁止性行為，包括強(qiáng)制搭售、捆綁銷(xiāo)售等。針對(duì)以往部分意外險(xiǎn)傭金畸高等亂象，該辦法還要求各保險(xiǎn)公司報(bào)備傭金費(fèi)用率上限，對(duì)實(shí)際支付傭金費(fèi)用率超出報(bào)備傭金費(fèi)用率的公司，依法追究相關(guān)責(zé)任。

健康險(xiǎn)也承壓明顯。健康險(xiǎn)去年全年共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8653億元(包括人身險(xiǎn)公司的7073億元以及財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的1580億元)，同比僅增長(zhǎng)2.4%。相較之下，2020年以前起年增速達(dá)20%-30%，尤其是近兩年作為健康險(xiǎn)支柱產(chǎn)品的重疾險(xiǎn)新單增長(zhǎng)持續(xù)乏力。新冠肺炎疫情引起了人們對(duì)健康的關(guān)注，但重疾險(xiǎn)卻表現(xiàn)不佳。2021年重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入4574.6億元，罕見(jiàn)同比下滑6.7%。

這一局面或與代理人萎縮和市場(chǎng)飽和度已經(jīng)較高有密切關(guān)聯(lián)。根據(jù)中再壽險(xiǎn)數(shù)據(jù)，自1994年到2018年，我國(guó)累計(jì)銷(xiāo)售重疾險(xiǎn)保單達(dá)3.6億件，截至2021年末有效保單數(shù)為2.2億件。

根據(jù)中研普華研究院《2023-2028年中國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展分析與投資前景預(yù)測(cè)報(bào)告》顯示：

商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商保目錄”)是推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)設(shè)施。近日，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄建設(shè)方法論探索——商保目錄二期項(xiàng)目報(bào)告》，標(biāo)志著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在探索建設(shè)商保目錄方面再度邁出重要一步。

國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，運(yùn)用清單類(lèi)的目錄化管理模式，是商業(yè)健康險(xiǎn)精細(xì)化管理的有效手段。在此背景下，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)于2021年啟動(dòng)了商保目錄制定項(xiàng)目，并于2022年啟動(dòng)了商保目錄二期工作。

保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)黨委委員、秘書(shū)長(zhǎng)商敬國(guó)此前表示，商業(yè)健康險(xiǎn)關(guān)乎我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度的建設(shè)，行業(yè)不僅要考慮自身發(fā)展，還須積極融入社會(huì)發(fā)展的大局。在其中，商保目錄可以承擔(dān)服務(wù)民生保障的手段、供給側(cè)創(chuàng)新的“助推器”、管理專(zhuān)業(yè)化的載體等多重職能，是必不可少的基礎(chǔ)性工具。

“目錄化管理是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的重要且通行的手段?！表?xiàng)目相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“我國(guó)在重疾險(xiǎn)發(fā)展基礎(chǔ)上制定了重疾疾病清單，有效規(guī)范了重疾險(xiǎn)發(fā)展。在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展中，部分短期醫(yī)療險(xiǎn)、城市定制型醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品制定了保障清單，但各清單的制定存在‘零散化、自發(fā)性、缺規(guī)范’等特點(diǎn)。”

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，商保目錄制定的基礎(chǔ)也需要進(jìn)一步強(qiáng)化。例如，目前尚無(wú)明確、專(zhuān)業(yè)的制定主體，商保支付體量較小、議價(jià)能力弱，缺乏扎實(shí)的行業(yè)理賠數(shù)據(jù)等。

據(jù)了解，商保目錄的發(fā)展需要多方面基礎(chǔ)條件。例如，商保目錄的制定，從第一步的各類(lèi)疾病常用處方藥信息到評(píng)估準(zhǔn)入過(guò)程中的臨床價(jià)值及成本效益信息，再到目錄完成后的動(dòng)態(tài)調(diào)整和維護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要有關(guān)藥品、臨床、使用人群及使用量、外部環(huán)境等多方面的大量數(shù)據(jù)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)力量。

較為成熟的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)同樣是基礎(chǔ)之一。業(yè)內(nèi)人士介紹，當(dāng)目錄成為商業(yè)健康險(xiǎn)主要的管理工具時(shí)，各國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)往往已經(jīng)步入成熟的發(fā)展階段。一方面，越來(lái)越大的支付壓力迫使保險(xiǎn)公司尋求更科學(xué)更精細(xì)化的管理工具;另一方面，長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)和服務(wù)使保險(xiǎn)公司對(duì)客戶特點(diǎn)更加了解，能夠通過(guò)目錄與保險(xiǎn)產(chǎn)品的有機(jī)結(jié)合，更好地滿足客戶需求。

《2023-2028年中國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展分析與投資前景預(yù)測(cè)報(bào)告》由中研普華研究院撰寫(xiě)，本報(bào)告對(duì)該行業(yè)的供需狀況、發(fā)展現(xiàn)狀、行業(yè)發(fā)展變化等進(jìn)行了分析，重點(diǎn)分析了行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、如何面對(duì)行業(yè)的發(fā)展挑戰(zhàn)、行業(yè)的發(fā)展建議、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，以及行業(yè)的投資分析和趨勢(shì)預(yù)測(cè)等等。報(bào)告還綜合了行業(yè)的整體發(fā)展動(dòng)態(tài)，對(duì)行業(yè)在產(chǎn)品方面提供了參考建議和具體解決辦法。

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  2023-2028年中國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展分析與投資前景預(yù)測(cè)報(bào)告

  健康險(xiǎn)，是健康保險(xiǎn)的中文簡(jiǎn)稱(chēng)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康險(xiǎn)行業(yè)研究報(bào)告主要分析了健康險(xiǎn)行業(yè)的市...

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