健康服務(wù)業(yè)務(wù)能協(xié)助控費(fèi) 國內(nèi)健康險(xiǎn)可借鑒聯(lián)合健康業(yè)務(wù)體系

• 2017年10月23日 lihuizhen來源：愛分析 861 53
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隨著法案的推出，健康管理服務(wù)逐漸融入健康險(xiǎn)，HMO(健康管理)成為早期管控型醫(yī)療保險(xiǎn)(Managed Care)的主要形式。

醫(yī)療體系的蛋糕究竟有多大?

聯(lián)合健康對(duì)數(shù)據(jù)分析等技術(shù)的應(yīng)用可借鑒到國內(nèi)健康險(xiǎn)公司，用于前期的健康管理，以及發(fā)病后配置最佳的治療方案，降低賠付率。其次，其健康服務(wù)體系具有借鑒意義，在獲客、健康管理、醫(yī)療服務(wù)上與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能產(chǎn)生協(xié)同作用。

50年前，美國健康險(xiǎn)市場(chǎng)與當(dāng)前中國市場(chǎng)比較相似，以費(fèi)用報(bào)銷型產(chǎn)品為主。1973年，美國國會(huì)通過“健康維護(hù)組織法”(Health Maintenance Organization Act)，一改之前只能由非盈利機(jī)構(gòu)能提供健康管理服務(wù)的規(guī)定，允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與獨(dú)立醫(yī)生簽約，提供醫(yī)療健康服務(wù)。

隨著法案的推出，健康管理服務(wù)逐漸融入健康險(xiǎn)，HMO(健康管理)成為早期管控型醫(yī)療保險(xiǎn)(Managed Care)的主要形式。相比傳統(tǒng)報(bào)銷型保險(xiǎn)產(chǎn)品面臨過度醫(yī)療、過度用藥、賠付率高的問題，HMO與醫(yī)生簽約，每年向醫(yī)生付一定費(fèi)用，同時(shí)要求患者到指定醫(yī)生、醫(yī)院就診，能有效管控醫(yī)療費(fèi)用。

在此背景下，聯(lián)合健康集團(tuán)(UnitedHealth Group)在1974年成立，并于1984年上市。目前，聯(lián)合健康集團(tuán)(NYSE：UNH)已成為美國最大的商業(yè)健康險(xiǎn)公司，當(dāng)前市值近2000億美元，2017年在世界500強(qiáng)企業(yè)中排名第13位。

聯(lián)合健康旗下分為健康保險(xiǎn)、健康服務(wù)兩大業(yè)務(wù)群，彼此獨(dú)立，卻又緊密配合。健康保險(xiǎn)服務(wù)于企業(yè)員工、個(gè)人、政府計(jì)劃中的老年人、低收入群體;健康服務(wù)承擔(dān)健康、醫(yī)療、護(hù)理等職責(zé)，既能滿足保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的服務(wù)需求，也能單獨(dú)獲客，服務(wù)保險(xiǎn)體系外用戶。

與機(jī)構(gòu)合作是保險(xiǎn)獲客重要手段

美國醫(yī)保體系分為公共醫(yī)保和商保兩部分，公共醫(yī)保其中一類為Medicare，為65歲以上老年人提供醫(yī)療保險(xiǎn);另一類Medicaid，為低收入人群、殘疾人、兒童等提供醫(yī)療保險(xiǎn)。除以上兩個(gè)人群之外，則需付費(fèi)購買醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于商業(yè)保險(xiǎn)，企業(yè)員工通常由公司購買，小業(yè)主、非正式員工等則需自主購買。

聯(lián)合健康集團(tuán)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)體系中，為雇主和個(gè)人提供商保服務(wù)，包括企業(yè)團(tuán)險(xiǎn)和個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。各類企業(yè)是其最主要的客戶，大型企業(yè)通常自建基金，聯(lián)合健康為其員工提供醫(yī)療健康服務(wù)，企業(yè)向其支付服務(wù)費(fèi)用;小企業(yè)則會(huì)購買保險(xiǎn)產(chǎn)品，支付保費(fèi)。

目前，商保業(yè)務(wù)覆蓋全美超3000萬人，是聯(lián)合健康最重要的保費(fèi)來源。

老年人業(yè)務(wù)部分，為50歲以上的老年人提供醫(yī)療險(xiǎn)，客戶包括政府Medicare項(xiàng)目以及AARP會(huì)員。2016年，聯(lián)合健康大約25%的保費(fèi)來自美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS，Centers for Medicare & Medicaid Services)，其中大部分由該業(yè)務(wù)收取。

政府醫(yī)療補(bǔ)助業(yè)務(wù)由政府機(jī)構(gòu)付費(fèi)，為經(jīng)濟(jì)困難人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)，其客戶包括Medicaid、CHIP(兒童健康險(xiǎn)計(jì)劃)以及其他政府健康計(jì)劃。

國際業(yè)務(wù)在全球范圍內(nèi)提供醫(yī)療保健業(yè)務(wù)，目前進(jìn)入超過125個(gè)國家，其中巴西市場(chǎng)發(fā)展最好。其巴西公司服務(wù)了超過600萬人，經(jīng)營了40多家醫(yī)院，并與2.2萬名醫(yī)生、1900家醫(yī)院簽約。

保險(xiǎn)獲客方面，以老年人業(yè)務(wù)為例，通過梳理業(yè)務(wù)發(fā)展歷程，可以發(fā)現(xiàn)其獲客能力主要來自與政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)合作。

成立初期，聯(lián)合健康非常關(guān)注老年人的健康需求，參加了為Medicare提供市場(chǎng)替代品的試驗(yàn)，并制定了一系列為老年人服務(wù)的政策，這使得聯(lián)合健康成為領(lǐng)先的老年人健康服務(wù)商。

此外，聯(lián)合健康在1997年與AARP(美國退休人員協(xié)會(huì))達(dá)成合作，在Medicare的基礎(chǔ)上，其會(huì)員可以付費(fèi)得到額外的保障。AARP是美國最大的老年人協(xié)會(huì)，目前有3800萬會(huì)員。

2007年，聯(lián)合健康成為Medicare Part D(Medicare處方藥保障計(jì)劃)的服務(wù)商，保險(xiǎn)產(chǎn)品在原來住院醫(yī)療的基礎(chǔ)上，增加了處方藥保障。截至2016年底，聯(lián)合健康為Medicare Part D計(jì)劃的600萬人提供處方藥保障。

與Medicare和AARP的合作對(duì)聯(lián)合健康獲客具有很大幫助，迄今為止，其老年人客群最主要來源仍是Medicare和AARP。2016年，聯(lián)合健康大約25%的保費(fèi)來自CMS。

除了與機(jī)構(gòu)合作獲客，聯(lián)合健康也通過收購的方式增加其業(yè)務(wù)規(guī)模，其收購在1995、1996年達(dá)到高潮。兩年間，聯(lián)合健康收購了五家健康管理公司，其中影響力最大的是收購MetraHealth Companies Inc，后者當(dāng)時(shí)有超1000萬健康管理用戶。

經(jīng)過一系列收購，到1996年底，聯(lián)合健康保費(fèi)達(dá)85億美元，相比1994年底增長了151%;服務(wù)收入達(dá)14億美元，相比1994年底增長了408%。

三大子公司組成的服務(wù)體系

聯(lián)合健康旗下健康服務(wù)業(yè)務(wù)，包括健康管理公司OptumHealth、健康信息技術(shù)服務(wù)公司OptumInsight、藥品福利管理公司OptumRX等子公司，該業(yè)務(wù)體系共服務(wù)超1.15億人，覆蓋了全美80%醫(yī)院以及34個(gè)州政府機(jī)構(gòu)。

其中，OptumHealth構(gòu)建了包括門診、護(hù)理中心、家庭健康服務(wù)的醫(yī)療護(hù)理體系，向用戶提供醫(yī)療、健康管理服務(wù)。截止2016年底，OptumHealth簽約了超過2萬名醫(yī)生，擁有近200個(gè)鄰里護(hù)理中心，當(dāng)年進(jìn)行了100萬例家庭健康評(píng)估，服務(wù)了8300多萬用戶。

OptumInsight定位為技術(shù)服務(wù)，為醫(yī)院、健康險(xiǎn)公司、政府等提供信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、咨詢業(yè)務(wù)。典型案例是，2010年美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)選擇其電子健康記錄系統(tǒng)供醫(yī)生使用，以及2013年推出了optum360，供大型醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行收入管理和醫(yī)療文件記錄。

此外，OptumInsight還為300多個(gè)健康計(jì)劃提供技術(shù)支持，為其提高效率、管理風(fēng)險(xiǎn)，以及實(shí)現(xiàn)合規(guī)性和業(yè)務(wù)目標(biāo)。

OptumRx則提供藥品管理服務(wù)。美國市場(chǎng)實(shí)行醫(yī)藥分離的政策，醫(yī)院只設(shè)住院藥房不設(shè)門診藥房，門診病人需到藥店買藥。OptumRx作為聯(lián)合健康旗下藥品福利管理公司，通過全美6.7萬個(gè)零售藥店、多個(gè)快遞公司為6500萬人提供藥品服務(wù)。

不斷改進(jìn)的服務(wù)體系、業(yè)務(wù)流程

在四十余年的發(fā)展歷程中，聯(lián)合健康不斷構(gòu)建服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療健康服務(wù)能力，服務(wù)能力與用戶規(guī)模共同增長。

以O(shè)ptumRx為例，1988年，聯(lián)合健康創(chuàng)建了現(xiàn)代藥品福利管理(PBM)業(yè)務(wù)，通過PBM代表大量患者與藥企、藥店談判，能夠獲得更低的藥品價(jià)格，降低了處方藥的賠付成本。

OptumRx有遍布全美的藥店網(wǎng)絡(luò)，2016年與美國第二大連鎖藥店CVS達(dá)成合作，后者有超過9600家藥店，與其合作使得用戶可選擇的藥店數(shù)量進(jìn)一步增加。二者還將共享藥物平臺(tái)，為用戶研發(fā)新的藥物和健康解決方案。

除了完善服務(wù)體系，聯(lián)合健康也在不斷改善業(yè)務(wù)流程。比如1999年，聯(lián)合健康推出的Care Coordination協(xié)議，這是在HMO基礎(chǔ)上的一個(gè)創(chuàng)新。

在此之前普遍流程是患者生病時(shí)，要求患者去指定的保健醫(yī)生處診療，在指定醫(yī)生無法處理時(shí)，要得到保險(xiǎn)公司授權(quán)患者才能轉(zhuǎn)到專科醫(yī)生處。Care Coordination協(xié)議取消了授權(quán)要求，患者得以更方便、更快捷地獲得有效治療。

目前，聯(lián)合健康旗下健康保險(xiǎn)、健康服務(wù)兩大業(yè)務(wù)板塊協(xié)同作用明顯，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承擔(dān)了前端獲客作用，健康服務(wù)業(yè)務(wù)則承擔(dān)了后端健康管理、醫(yī)療服務(wù)作用，聯(lián)合健康通過自建的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，能提升服務(wù)效率，管控醫(yī)療費(fèi)用。

數(shù)據(jù)分析等技術(shù)應(yīng)用已久

早在1989年，聯(lián)合健康集團(tuán)便將數(shù)據(jù)分析技術(shù)應(yīng)用到業(yè)務(wù)中，為患者匹配醫(yī)療體系內(nèi)更有效的設(shè)備、更合適的醫(yī)生，以及改進(jìn)醫(yī)生治療方案，在提高康復(fù)率的基礎(chǔ)上同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。進(jìn)入21世紀(jì)以后，聯(lián)合健康更是加強(qiáng)了對(duì)互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)分析等技術(shù)的使用。

首先，技術(shù)投入能提供運(yùn)營效率，降低費(fèi)用率。

比如，2006年，聯(lián)合健康更新了ID卡技術(shù)，將用戶投保信息、賠付記錄寫入磁條，用戶就診時(shí)醫(yī)生可刷卡獲取用戶保險(xiǎn)信息;并且醫(yī)生可以在線提交理賠申請(qǐng)，在幾秒內(nèi)得到賠付結(jié)果。

據(jù)MGMA(美國醫(yī)療管理協(xié)會(huì))統(tǒng)計(jì)，該技術(shù)廣泛使用能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年節(jié)省10億美元。

時(shí)至今日，中國市場(chǎng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院、保險(xiǎn)用戶之間尚未打通線上支付、理賠環(huán)節(jié)，仍需用戶走報(bào)銷流程，因此也出現(xiàn)了易雍健康等協(xié)助保險(xiǎn)公司處理健康險(xiǎn)理賠的公司。保險(xiǎn)公司如何能打通與醫(yī)院、投保人之間的在線理賠、支付環(huán)節(jié)，則能顯著降低費(fèi)用率。

其次，科技應(yīng)用能降低賠付率。上世紀(jì)八十年代末的數(shù)據(jù)分析技術(shù)使得聯(lián)合健康能為患者提供最佳的治療方案，降低醫(yī)療費(fèi)用;而等到2009年，其數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)一步成熟，推出了eSync平臺(tái)，主動(dòng)對(duì)用戶進(jìn)行健康管理，降低疾病發(fā)生率。

eSync依據(jù)身體狀況、生活方式、賠付記錄等健康數(shù)據(jù)，構(gòu)建用戶的健康畫像，向用戶提供定制的保健方案，比如醫(yī)療方案、鍛煉規(guī)劃等。此外，eSync還能夠篩選并自動(dòng)觸達(dá)高風(fēng)險(xiǎn)的客戶，為他們提供降低健康風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃。

由此可以發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)技術(shù)可用于健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理，且在風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用正在前置。由最初發(fā)病后被動(dòng)降低醫(yī)療費(fèi)用，到現(xiàn)在主動(dòng)管理用戶健康，直接降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

反觀中國市場(chǎng)，由于醫(yī)院體系較為封閉，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院合作通過數(shù)據(jù)分析優(yōu)化治療效果、降低賠付的方式，未來數(shù)年可行性較低。但數(shù)據(jù)分析技術(shù)在2C的健康管理上則有較大借鑒意義。

譬如，保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介可以與線上、線下的健康管理、醫(yī)療服務(wù)商合作，獲取用戶的健康數(shù)據(jù)，為其制定定制化的健康管理方案，降低發(fā)病率。此外，數(shù)據(jù)分析技術(shù)能幫助識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)客戶，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)上做調(diào)整。

健康服務(wù)業(yè)務(wù)能協(xié)助控費(fèi)

目前，美國主要的健康險(xiǎn)公司都采取管控醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)模式，即“保險(xiǎn)+健康管理”，通過醫(yī)療健康體系進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用管控。除聯(lián)合健康外，美國其他幾大健康險(xiǎn)巨頭安森保險(xiǎn)、安泰保險(xiǎn)也采取類似業(yè)務(wù)模式。

對(duì)于健康險(xiǎn)公司來說，賠付率、費(fèi)用率是影響綜合成本率的關(guān)鍵。相比按照費(fèi)用報(bào)銷型產(chǎn)品容易出現(xiàn)過度醫(yī)療、過度用藥的情況，醫(yī)療費(fèi)用管控型產(chǎn)品能管控賠付率。

以用藥為例，OptumRx整合了制藥、實(shí)驗(yàn)室、臨床等數(shù)據(jù)，能制定最佳的治療步驟、配方管理、藥物治療方案，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、低成本的藥品方案。同時(shí)，不斷增加合作藥房、藥廠的數(shù)量，擴(kuò)大消費(fèi)者的選擇范圍，降低成本。

醫(yī)?？刭M(fèi)之外，健康服務(wù)也能幫助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獲客。OptumInsight為政府機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)分析、咨詢等服務(wù)，協(xié)助政府機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，有助于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與這類機(jī)構(gòu)達(dá)成合作。比如與Medicare在老年人健康服務(wù)上的合作，使其成為領(lǐng)先的老年人健康險(xiǎn)服務(wù)商。

中美健康險(xiǎn)公司對(duì)比，聯(lián)合健康保障屬性更強(qiáng)

(聯(lián)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)體系中，服務(wù)業(yè)務(wù)是為大企業(yè)客戶提供的不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的健康、醫(yī)療服務(wù)，但仍要付出相應(yīng)的醫(yī)療、運(yùn)營等成本，所以計(jì)算綜合成本率時(shí)，將保費(fèi)、服務(wù)收入共同計(jì)入分母，得到聯(lián)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)綜合成本率為95.5%)

對(duì)比聯(lián)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人保健康、平安健康的收支結(jié)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)兩家健康險(xiǎn)公司綜合成本率仍有提升空間。

聯(lián)合健康年報(bào)沒公布各業(yè)務(wù)群的成本結(jié)構(gòu)，但通過對(duì)其業(yè)務(wù)解析，我們認(rèn)為兩方面原因能提升運(yùn)營效率：一是通過技術(shù)、服務(wù)能力控費(fèi)，將賠付率維持在合理范疇;二是其主要用戶包括政府機(jī)構(gòu)、大企業(yè)等，通過商務(wù)BD方式獲客，相比中介獲客可降低獲客成本。

其次聯(lián)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投資收益占保費(fèi)0.4%，基本上可以忽略不計(jì);而國內(nèi)兩家健康險(xiǎn)公司投資收益較高，通過投資收益覆蓋高成本率。

投資收益差別來自于經(jīng)營模式的不同，高投資收益說明國內(nèi)健康險(xiǎn)在走壽險(xiǎn)的老路，通過銷售長期產(chǎn)品甚至附加投資賬戶的形式賺取利差;而聯(lián)合健康采取按月收取保費(fèi)的方式，無法通過保費(fèi)累積的方式賺取利差。相比之下，聯(lián)合健康更強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的保障屬性。

在國內(nèi)，保監(jiān)會(huì)要求“保險(xiǎn)姓?！?，回歸保障屬性的大背景下，健康險(xiǎn)附帶投資賬戶賺取利差的方式并不可持續(xù)。聯(lián)合健康的經(jīng)驗(yàn)表明，正本溯源，做好保障與服務(wù)本身也能很好盈利。

國內(nèi)健康險(xiǎn)可借鑒聯(lián)合健康業(yè)務(wù)體系

目前，國內(nèi)有人保健康、平安健康等七家專業(yè)健康險(xiǎn)公司。其中，平安初具“保險(xiǎn)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系，健康險(xiǎn)部分有平安健康，醫(yī)療服務(wù)部分有平安好醫(yī)生和萬家醫(yī)療。平安好醫(yī)生負(fù)責(zé)線上的問診、健康管理;萬家醫(yī)療則整合線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年底已簽約1.6萬家診所。

相比美國健康險(xiǎn)以機(jī)構(gòu)團(tuán)體用戶為主，國內(nèi)健康險(xiǎn)更多是服務(wù)個(gè)人用戶，所以平安的醫(yī)療業(yè)務(wù)可以為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)導(dǎo)流，獲客上的協(xié)同作用更強(qiáng)。此外，其醫(yī)療業(yè)務(wù)也可在一定程度上為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承擔(dān)服務(wù)功能。

但相比聯(lián)合健康，平安的醫(yī)療體系仍不夠健全，無法要求投保用戶只在體系內(nèi)就醫(yī)，也就很難進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)。資源豐富、布局完整的平安尚且無法做到，其他保險(xiǎn)公司則更難實(shí)現(xiàn)。

另外，國內(nèi)醫(yī)保體系與美國截然不同，也使得管控型醫(yī)療保險(xiǎn)在國內(nèi)缺乏成長的土壤。美國的醫(yī)保體系中，保險(xiǎn)公司是主要的參與者，政府計(jì)劃、企業(yè)按月向保險(xiǎn)公司付保費(fèi)，幾個(gè)大的健康險(xiǎn)公司占據(jù)了整個(gè)醫(yī)保市場(chǎng)，構(gòu)建全國范圍內(nèi)的醫(yī)療體系有助于其獲客、控費(fèi)。

國內(nèi)的醫(yī)保則由政府主導(dǎo)，同醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，商業(yè)健康險(xiǎn)更多的是起輔助作用。

2016年，聯(lián)合健康保費(fèi)收入約1441億美元，同年人保健康已賺保費(fèi)209億元，第二名的平安健康僅5.5億元。相比之下，2016年中國市場(chǎng)健康險(xiǎn)總保費(fèi)收入4043億元，不足聯(lián)合健康一半。在醫(yī)保體系中地位不同，使得國內(nèi)專業(yè)健康險(xiǎn)公司很難有動(dòng)力、有能力構(gòu)建完整的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

所以對(duì)平安這類公司來說，醫(yī)療服務(wù)一方面能起到為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)導(dǎo)流、獲客作用，另一方面可以通過醫(yī)療健康體系進(jìn)行健康管理，降低發(fā)病率;以及承擔(dān)部分保險(xiǎn)服務(wù)功能，一定范圍內(nèi)降低賠付率。此外，根據(jù)OptumRx經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療健康系統(tǒng)本身也可帶來可觀收入。至于管控型醫(yī)療保險(xiǎn)，短期內(nèi)并不現(xiàn)實(shí)。

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