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四部門聯(lián)合組織開展2023年醫(yī)?;痫w行檢查

四部門聯(lián)合組織開展2023年醫(yī)?;痫w行檢查

國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局14日聯(lián)合印發(fā)《關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》,將在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)保基金飛行檢查。通知明確,2023年將選定醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r,必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

根據(jù)通知,針對定點醫(yī)療機構的飛行檢查主要包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況,財務管理情況,藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況等;針對定點零售藥店的檢查,包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,空刷、盜刷醫(yī)保憑證,偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目等;針對醫(yī)保經(jīng)辦機構的檢查,包括與醫(yī)療機構費用審核和結算支付情況,對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)療機構準入、第三方責任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結算費用等審核情況。

此次飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式,通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制,并計劃在2023年8月至12月期間實現(xiàn)對全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團全覆蓋檢查。

據(jù)介紹,醫(yī)保目錄是全國參保人員報銷醫(yī)藥費用的標準。按規(guī)定全國參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的藥品費用,由醫(yī)保基金按比例支付。每年醫(yī)保目錄主要調(diào)整的是創(chuàng)新藥、藥品新適應癥增加進入目錄。

醫(yī)療保險行業(yè)是當今社會中不可或缺的一部分,它為人們提供了重要的保障和服務。醫(yī)療保險具有風險共擔和補償損失兩大主要功能,即將集中在個體身上的由疾病風險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有參加保險的成員,并將集中起來的醫(yī)療保險資金用于補償由于疾病風險所帶來的經(jīng)濟損失。醫(yī)療保險主要包括社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩大類,社會醫(yī)療保險又可分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大類。

2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

截至2022年底,全國基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)參保人數(shù)134592萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上。2022年,全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總收入30922.17億元,比上年增長7.6%;全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總支出24597.24億元,比上年增長2.3%;全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金當期結存6324.93億元,累計結存42639.89億元,其中,職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)個人賬戶累計結存13712.65億元。

國家醫(yī)保局相關人士指出,醫(yī)保支持創(chuàng)新必須以保障基本為前提。在歷次目錄調(diào)整中都把握“保基本”的定位,把藥品保障水平的提升建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)的基礎之上,絕不超越階段、脫離實際。

5年來,國家醫(yī)保局堅持穩(wěn)字當頭,健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。2018-2022年,全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上,醫(yī)保助力近1000萬戶因病致貧返貧群眾成功脫貧?;踞t(yī)療保險基金(含生育保險)總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元,總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元,基金運行平穩(wěn),有所結余。財政每年對居民參保繳費人均補助標準從490元增長至610元。僅2022年,財政補助總額就達6000億元。

據(jù)中研研究院《2023-2028年醫(yī)療保險行業(yè)市場深度分析及發(fā)展策略研究報告》顯示

近日,國家醫(yī)保局公布了《2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》(以下簡稱《方案》),標志著2023年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動。

《方案》明確,2023年國家藥品目錄調(diào)整工作統(tǒng)籌考慮廣大參保人用藥保障需求和基金支付能力等因素,努力使藥品目錄結構更加合理優(yōu)化、管理更加科學規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及,助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。

國家醫(yī)保局加快醫(yī)保談判節(jié)奏,推動卡瑞利珠單抗、諾西那生鈉等大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥納入醫(yī)保目錄,報銷后累計為患者減負超5000億元;推動集中帶量采購,國家組織集采的333種藥品平均降價超50%,集采心臟支架、人工關節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%。同時,改革居民慢性病保障方式,將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫(yī)保保障范圍,惠及1.4億慢病患者。

中國建立了以新藥為主體的醫(yī)保準入和談判續(xù)約機制,上市新藥納入醫(yī)保目錄的平均等待時間從過去的5年縮短至不到2年,部分新藥上市僅半年就被納入醫(yī)保目錄。醫(yī)保對新藥的支出從2019年的59.49億元增至2022年的481.89億元,增長了7.1倍。國家醫(yī)保局擴大談判藥品銷售渠道,通過“雙通道”管理機制,將一些原來主要在大型醫(yī)院供應的醫(yī)保談判藥品,納入到15.5萬家醫(yī)保定點藥店銷售并實現(xiàn)醫(yī)療保險報銷。

隨著“門診統(tǒng)籌藥店”“雙通道藥店”等政策的落地,醫(yī)保藥店的分類分級也將越來越明晰。進一步而言,醫(yī)保藥店大致有以下三類:

第一類:普通定點藥店,覆蓋個人醫(yī)保賬戶相關藥品和服務。

第二類:門診統(tǒng)籌藥店,覆蓋個人醫(yī)保賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶相關藥品和服務。

第三類:雙通道藥店,覆蓋個人醫(yī)保賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶、國家醫(yī)保談判相關藥品和服務(國家醫(yī)保談判藥品臨床價值高,但價格昂貴)。

下一步,國家醫(yī)保局將按照黨中央、國務院決策部署,繼續(xù)深入推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。一是推動有為政府和有效市場更好結合。制度化常態(tài)化開展集中帶量采購,提升完善醫(yī)藥采購平臺功能,完善醫(yī)藥服務價格形成機制,深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。二是推進醫(yī)保改革與公立醫(yī)院改革更好協(xié)同。支持深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革,協(xié)同推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。支持分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展。三是推進醫(yī)保改革與醫(yī)藥創(chuàng)新相互促進。動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄,讓新藥、新技術及時惠及百姓,協(xié)同推進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

更多消息,請點擊中研研究院出版的《2023-2028年醫(yī)療保險行業(yè)市場深度分析及發(fā)展策略研究報告》。


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