醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例發(fā)布 2021中國醫(yī)療保險制度最新政策如何？

• 2021年2月19日 HuangJiang來源：互聯(lián)網(wǎng) 1498 99
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(下稱《管理條例》)已經(jīng)2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2021年5月1日起施行。“十三五”期間，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。人民群眾就醫(yī)負擔持續(xù)減輕，全民健康水平顯著提升，

2月19日 據(jù)中國政府網(wǎng)19日消息，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(下稱《管理條例》)已經(jīng)2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2021年5月1日起施行。

《管理條例》旨在加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。《管理條例》共計50條具體內(nèi)容，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任、附則五大方面。

《管理條例》明確，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當符合國家規(guī)定的支付范圍。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金;定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益。

醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。

監(jiān)督管理方面，《管理條例》要求，定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。

法律責任方面，根據(jù)《管理條例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

“十三五”期間，我國加大資金投入和改革力度，建成了世界上規(guī)模最大的社會保障體系，基本醫(yī)療保險覆蓋超過13億人，基本養(yǎng)老保險覆蓋近10億人，讓人民群眾更多地分享到經(jīng)濟社會發(fā)展成果。

我國醫(yī)療保險覆蓋超過13億人

根據(jù)中研普華出版的《2021-2025年中國醫(yī)療保險行業(yè)競爭分析及發(fā)展前景預(yù)測報告》顯示，“十三五”期間，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。人民群眾就醫(yī)負擔持續(xù)減輕，全民健康水平顯著提升，居民主要健康指標總體上優(yōu)于中高收入國家的平均水平。

“十三五”期間，我國堅持實施全民參保計劃，截至2020年底，全國基本養(yǎng)老、失業(yè)、工傷保險參保人數(shù)分別達到9.99億人、2.17億人、2.68億人，均已完成“十三五”規(guī)劃目標?；攫B(yǎng)老保險參保率超過90%，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋，參保人數(shù)已占全球養(yǎng)老保障總?cè)藬?shù)的1/3，是世界上覆蓋人數(shù)最多的養(yǎng)老保險制度。

“醫(yī)保改革和基本養(yǎng)老保險制度建設(shè)取得了惠及全民的巨大成效?！敝袊嗣翊髮W教授、中國社會保障學會會長鄭功成表示。

建立養(yǎng)老保險基金中央調(diào)劑制度，提高基金使用效率;劃撥國有資本充實社?；穑粚嵵贫瓤沙掷m(xù)運行物質(zhì)基礎(chǔ)……“十三五”期間，社會保障制度建設(shè)持續(xù)推進，目前所有省份均啟動實施養(yǎng)老保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支;養(yǎng)老金不斷調(diào)整提高，惠及1.2億多退休人員;社保部門充分運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，“一號”申請、“一窗”受理、“一網(wǎng)”通辦日益普及，全國社會保障卡持卡人數(shù)達到13.35億人，社保服務(wù)更加便捷高效。

一、醫(yī)療保險行業(yè)需求情況

1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。近幾年，中國醫(yī)療保險參保人數(shù)不斷增加，2013年參保人數(shù)僅57073萬人，2015年突破6億人，共計66582萬人，2017年突破11億人，共計117681萬人，同比增長58.2%。

根據(jù)公報，2017年年末，全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為117681萬人，比2016年年末增加43290萬人。其中，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)30323萬人，比2016年年末增加791萬人;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為87359萬人，比2016年年末增加42499萬人。在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，參保職工22288萬人，參保退休人員8034萬人，分別比2016年年末增加568萬人和223萬人。年末參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為6225萬人，比2016年年末增加1399萬人。

2018年前11月全國基本醫(yī)療參保人數(shù)超2017年全年，共計121065萬人。

圖表：2015-2018年我國醫(yī)療保險參保人數(shù)

數(shù)據(jù)來源：人社部

二、醫(yī)療保險行業(yè)市場規(guī)模

中國商業(yè)醫(yī)療保險市場自2010年以來飛速增長，年均增幅高達近36%，截至2015年，市場規(guī)模已達到2410億元人民幣(367億美元)。重大疾病保險(人壽保險公司銷售的損失補償型產(chǎn)品)占據(jù)市場主導地位。重大疾病保險的常見模式為：當投保人被診斷為事先約定的一系列疾病中的任何一種時，將會獲得一筆一次性的補償款。此類保險通常是壽險的附加產(chǎn)品，易于設(shè)計和銷售，因而備受青睞。然而，重大疾病保險的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含預(yù)先定義的少數(shù)幾種病癥，如特定種類的癌癥等。其結(jié)構(gòu)也存在一定的局限性，如果投保人需要接受長期治療，此類保險無法為之提供持續(xù)的費用補償。想要獲得此類保障，消費者必須購買更純粹的報銷型醫(yī)療保險，無論被診斷為哪種疾病，均可獲得相應(yīng)的保障與賠付。

中國報銷型商業(yè)保險的市場規(guī)模還很小。盡管中國各大壽險公司紛紛推出重大疾病保險，但提供報銷型醫(yī)療保險的為數(shù)甚少。毋庸置疑，中國壽險市場的盈利性遠遠勝過醫(yī)療保險市場。每售出1元商業(yè)醫(yī)療保險(包括重大疾病保險和報銷型醫(yī)療保險)，就能售出超過5元的人壽保險。

報銷型醫(yī)療保險市場在中國發(fā)展不足的原因有許多。例如，中國消費者對此類產(chǎn)品的裨益缺乏認知，保險公司缺少強大的消費者銷售渠道。此外，由于報銷型醫(yī)療保險的覆蓋十分有限，銷售此類保險的保險公司很難和醫(yī)院以及其它或許能提供有關(guān)患者和治療結(jié)果數(shù)據(jù)的機構(gòu)達成緊密合作。這讓商業(yè)保險公司無法很好地設(shè)計產(chǎn)品并為之定價，以及進行賠付管理。這一局面所導致的結(jié)果之一，就是報銷型醫(yī)療保險的賠付率極高且難以預(yù)測。在中國，只做報銷型產(chǎn)品的醫(yī)療保險企業(yè)幾乎很少能盈利，導致了保險公司沒有動力進一步開發(fā)報銷型產(chǎn)品，以及在這一領(lǐng)域內(nèi)繼續(xù)投資。

在中國，大多數(shù)報銷型醫(yī)療保險的參保者均通過其工作單位，以團體保險的形式參保。在華經(jīng)營的跨國企業(yè)通常會為其高管購買高端報銷型醫(yī)療保險，以便其前往私立醫(yī)院就診。但這些企業(yè)的中層管理者所能享受的保險福利往往較為有限。例如，他們的保險只涵蓋在公立醫(yī)院進行的手術(shù)費用。員工所享受的保險福利還會因雇主的財力不同而有所差異，利潤最豐厚的跨國企業(yè)往往會為其員工提供最慷慨優(yōu)厚的報銷型醫(yī)療保險福利。

圖表：2015-2018年我國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)市場規(guī)模

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