自2009年新醫(yī)改開始以來，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革仍未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。作為醫(yī)療服務(wù)主要提供者的公立醫(yī)院改革仍然在試點(diǎn)。公立醫(yī)院改革已成為醫(yī)改的關(guān)鍵，也是醫(yī)改推進(jìn)面臨的最大障礙。而通過“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)推進(jìn)公立醫(yī)院改革也成為當(dāng)前的一個(gè)政策熱點(diǎn)?！叭t(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）”聯(lián)動(dòng)是國務(wù)院確定的重點(diǎn)工作任務(wù)，相關(guān)部門也出臺(tái)了推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的政策文件。但是，對(duì)什么是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，如何推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的重點(diǎn)和關(guān)鍵等問題，仍缺乏共識(shí)，各地的實(shí)踐也不盡相同。有的地區(qū)將“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)理解為醫(yī)保部門、財(cái)政部門和衛(wèi)生行政部門之間的部門合并，有的地區(qū)將“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)理解為醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，使醫(yī)保變成公立醫(yī)院的“補(bǔ)償”渠道。

　　那么，什么樣的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)與醫(yī)改的目標(biāo)相契合？“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)如何推動(dòng)公立醫(yī)院改革？本文首先梳理新醫(yī)改以來公立醫(yī)院改革的進(jìn)展及存在的主要問題，在此基礎(chǔ)上從新醫(yī)改的目標(biāo)出發(fā)界定“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，對(duì)當(dāng)前“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的一些思路和做法進(jìn)行評(píng)述，最后從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的角度分析推動(dòng)公立醫(yī)院改革的路徑。

　　一 公立醫(yī)院改革癥結(jié)與“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的提出

　　從當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)程及效果看，醫(yī)療保障的制度框架已基本建立，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，截止到2014年三大醫(yī)保參保人數(shù)合計(jì)13.3億，總覆蓋率達(dá)到97.5%。當(dāng)前的問題主要是技術(shù)性調(diào)整以及經(jīng)辦管理服務(wù)的提升，包括制度并軌、統(tǒng)籌層次提高、付費(fèi)制度改革等。

　　在藥品銷售和采購領(lǐng)域，新醫(yī)改的主要措施，一是建立基本藥物制度，二是公立醫(yī)院藥品集中采購，三是放開藥品價(jià)格管制，推動(dòng)建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。制定這些政策的目標(biāo)是通過藥品流通領(lǐng)域的管制壓低藥品價(jià)格。從實(shí)際效果來看，藥品在患者次均費(fèi)用中的比例雖略有下降，但仍接近40%，與國際上20%左右的藥占比相比處于較高水平。

　　醫(yī)藥領(lǐng)域改革的效果不明顯，與醫(yī)療服務(wù)供給方改革密切相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革可分為兩個(gè)方面：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，二是公立醫(yī)院改革。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革落地并貫徹實(shí)施的兩個(gè)主要政策，一是基本藥物制度與藥品零差價(jià)銷售，二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支兩條線管理。這兩個(gè)政策措施也是新醫(yī)改以來在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域全面、統(tǒng)一落地的兩大政策。然而這兩個(gè)政策在實(shí)施過程中扭曲了激勵(lì)機(jī)制，扼殺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的動(dòng)機(jī)和能力。在收支兩條線下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入“干多干少一個(gè)樣”的大鍋飯?bào)w制，沒有提供合理服務(wù)的激勵(lì)；而基本藥物制度又嚴(yán)重限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的能力。這兩項(xiàng)政策帶來的一個(gè)后果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門可羅雀”。

　　在公立醫(yī)院改革方面，一是全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，二是城市公立醫(yī)院試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，截止到2015年已推開三批100個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，但是并未形成一個(gè)統(tǒng)一的、可資復(fù)制的公立醫(yī)院改革模式。公立醫(yī)院改革已成為我國醫(yī)改面臨的核心問題和主要障礙。從各地公立醫(yī)院改革的舉措看，可歸納總結(jié)為以下幾個(gè)方面的措施：

　　一是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的各種舉措，主要是藥品零差率銷售，在公立醫(yī)院總收入不變的情況下，實(shí)現(xiàn)“結(jié)構(gòu)平移”，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。這一改革思路已在北京等地開始試點(diǎn)，并且逐漸成為公立醫(yī)院改革的基本思路之一。

　　二是實(shí)現(xiàn)管辦分開的各種措施。管辦分開是新醫(yī)改確定的“四分開”之一。從不同試點(diǎn)城市的做法來看，主要是成立各種各樣的新的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，比如醫(yī)院管理局等。這些新的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)多數(shù)仍然隸屬于衛(wèi)生行政部門，或衛(wèi)生行政部門的二級(jí)機(jī)構(gòu)。一些地區(qū)也嘗試建立獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，但仍屬于政府行政權(quán)力管控之下。

　　三是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革。醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的總體思路是從按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制轉(zhuǎn)為各種預(yù)付制，比如總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等。但從實(shí)際效果來看，付費(fèi)方式改革并未取得預(yù)期效果，后付制在實(shí)際操作過程中變成了按總額限費(fèi)，變成了對(duì)醫(yī)院支出的總額限制，失去了后付制提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)成本的本意。

　　這些改革并未觸及公立醫(yī)院改革的核心，公立醫(yī)院行政等級(jí)制的運(yùn)行機(jī)制和資源配置機(jī)制未有實(shí)質(zhì)變化，公立醫(yī)院的行政壟斷地位的基本格局未有實(shí)質(zhì)變化。在行政等級(jí)制配置資源的情況下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向高等級(jí)醫(yī)院集中是一個(gè)必然的趨勢(shì)。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布變化來看，醫(yī)院中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占總數(shù)的比例從2009年的57.4%上升到2013年的60.9%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則從33.7%下降到30.5%。最能反映這種情況的是患者流向：2010年以來隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)院的門診人次與住院人次快速上升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則明顯下降；在醫(yī)院門診和住院人次分布中，則主要向三級(jí)醫(yī)院集中。（表1）這也是這兩年推動(dòng)所謂“分級(jí)診療”的主要背景。

　　推動(dòng)“分級(jí)診療”在現(xiàn)實(shí)中有兩個(gè)路徑：一是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的吸引力，二是限制大醫(yī)院的擴(kuò)張，遏制大醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的膨脹。但是，如前所述公立醫(yī)院改革并未觸動(dòng)公立醫(yī)院得以擴(kuò)張的最根本原因，即醫(yī)療資源的行政等級(jí)制配置和實(shí)際上的行政壟斷地位，因此這兩個(gè)路徑在現(xiàn)實(shí)中就難以發(fā)揮作用。比如，當(dāng)前限制大醫(yī)院擴(kuò)張的一些手段仍然是通過行政管制要求公立醫(yī)院減少門診服務(wù)的提供，或通過行政強(qiáng)迫命令要求醫(yī)院醫(yī)生下基層。這些措施并未取得預(yù)期效果，患者仍然在不斷“上移”。（表1）

　　在這個(gè)背景下，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)被提了出來，并將公立醫(yī)院改革未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的原因歸結(jié)到“三醫(yī)”不聯(lián)動(dòng)上，歸結(jié)到醫(yī)保和醫(yī)藥不配合公立醫(yī)院改革上。其中最為典型的是要求醫(yī)保提高對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，相對(duì)降低醫(yī)院特別是大醫(yī)院的報(bào)銷比例，要求醫(yī)保成為公立醫(yī)院的“成本補(bǔ)償渠道”。這一思路指導(dǎo)下的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)實(shí)際上有悖于醫(yī)改的總體目標(biāo)。

　　二 新醫(yī)改的目標(biāo)與“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)

　　2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。新醫(yī)改的總目標(biāo)是“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，新醫(yī)改方案提出了四大體系的改革：公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系。公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際上也屬于服務(wù)供給體系，因此這四大體系實(shí)際上已經(jīng)包含了“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”這三個(gè)方面的聯(lián)動(dòng)。

　　從實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的角度，“聯(lián)動(dòng)”的含義在于要形成醫(yī)療衛(wèi)生體制中不同利益相關(guān)群體的相互制約、平衡的機(jī)制，“促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成”，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。之所以強(qiáng)調(diào)要形成相互制約、平衡的有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是因?yàn)槲覈尼t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展要與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的大環(huán)境相適應(yīng)。

　　在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的外部環(huán)境已經(jīng)市場(chǎng)化，包括人力資源的配置、各種資源的流動(dòng)，都以市場(chǎng)作為基礎(chǔ)。公立醫(yī)院不是孤立的存在，需要與外界發(fā)生各種資源的交換，而這種交換是以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)作為原則的。在這樣的情況下，公立醫(yī)院行政等級(jí)制的資源配置和行政權(quán)力形成的壟斷就與外部市場(chǎng)機(jī)制產(chǎn)生沖突。在公立醫(yī)院享有事實(shí)上的行政壟斷優(yōu)勢(shì)的條件下，若不對(duì)公立醫(yī)院的行為進(jìn)行控制，則公立醫(yī)院就會(huì)利用行政權(quán)力謀取不當(dāng)?shù)美@即是公立醫(yī)院“逐利性”的由來。但是，若對(duì)公立醫(yī)院的行為進(jìn)行嚴(yán)格控制，最嚴(yán)厲的措施就是收支兩條線，切斷公立醫(yī)院收入與醫(yī)務(wù)人員收入之間的關(guān)聯(lián)，但這會(huì)扭曲激勵(lì)機(jī)制，弱化服務(wù)提供的激勵(lì)，從而導(dǎo)致“干多干少一個(gè)樣”的大鍋飯現(xiàn)象，這也是基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)呈現(xiàn)出來的結(jié)果。

　　這種“一放就亂、一收就死”的悖論，其背后的根源就是行政等級(jí)化資源配置的公立醫(yī)院與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之間的沖突。要切實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，還應(yīng)回到十八屆三中全會(huì)、四中全會(huì)和五中全會(huì)精神上來，準(zhǔn)確理解“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，各司其職，形成各方相互制約、平衡的有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：醫(yī)保代表的是全體參保人的利益，應(yīng)從參保人的利益出發(fā)，以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格選擇不同的供給方進(jìn)行支付，而不是以公立還是民營(yíng)、營(yíng)利性還是非營(yíng)利性作為支付標(biāo)準(zhǔn)，更不能成為公立醫(yī)院的“成本補(bǔ)償”渠道；醫(yī)藥應(yīng)能夠準(zhǔn)確反映市場(chǎng)真實(shí)成本，消除價(jià)格扭曲；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是公立醫(yī)院要依靠自身提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)來實(shí)現(xiàn)收支平衡，而不是依靠行政權(quán)力牟利。

　　當(dāng)前一些地區(qū)落實(shí)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，一個(gè)思路是將醫(yī)保作為公立醫(yī)院的“成本補(bǔ)償”渠道，要求醫(yī)保按照公立醫(yī)院的成本核算被動(dòng)進(jìn)行支付。在公立醫(yī)院行政等級(jí)制安排下，所謂的“成本補(bǔ)償”渠道既不公平也無效率，將醫(yī)保代表參保人利益、應(yīng)對(duì)參保人疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的功能消解為公立醫(yī)院的“提款機(jī)”。還有一些地區(qū)更甚，將醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)納入一個(gè)行政機(jī)構(gòu)主管來落實(shí)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，意圖通過重返計(jì)劃化、行政化的老路來推動(dòng)醫(yī)改。這一“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的模式并不新鮮，是改革開放前城市公費(fèi)醫(yī)療的回光返照，其結(jié)果只能是機(jī)制扭曲、資源浪費(fèi)，重回“看病難、看病貴”。

　　三 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)助推公立醫(yī)院改革

　　“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)本身不是目的，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的手段，也是推動(dòng)公立醫(yī)院改革的手段?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)助推公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院首先應(yīng)作為改革的切入點(diǎn)，醫(yī)保和醫(yī)藥各司其職，從形成相互制約、相互平衡的有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的角度進(jìn)行相應(yīng)的改革。公立醫(yī)院行政等級(jí)化的資源配置機(jī)制和行政壟斷地位若不改革，醫(yī)保和醫(yī)藥的改革難以成功，也難以取得相應(yīng)的成果。這一點(diǎn)在之前醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革中已經(jīng)充分表現(xiàn)出來。當(dāng)然，公立醫(yī)院去行政化的改革，也需要醫(yī)保和醫(yī)藥的支持和配合，相互形成合力，減少不必要的掣肘。

　　首先，公立醫(yī)院要切實(shí)推進(jìn)去行政化改革，成為社會(huì)化的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，與行政部門脫鉤。去行政化改革不等于私有化，也不等于市場(chǎng)化，而是成為自負(fù)盈虧、收支平衡的獨(dú)立的社會(huì)組織。去行政化之后的公立醫(yī)院仍然是公立的，但除了出資人和建立者是政府外，其制度特征和行為特征與非公立機(jī)構(gòu)相同。在具體操作步驟上，首先是取消公立醫(yī)院的事業(yè)編制管理，打通人才流動(dòng)通道。在這一點(diǎn)上，當(dāng)前事業(yè)單位編制改革和機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金制度改革已經(jīng)起了一個(gè)好頭，下一步要繼續(xù)推進(jìn)和深化。其次是全面清理公立醫(yī)院通過行政壟斷牟利的各種途徑，回歸其社會(huì)組織的定位；在此基礎(chǔ)上推動(dòng)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立。

　　其次，醫(yī)保方面，要配合和支持公立醫(yī)院的去行政化改革。當(dāng)前的政策選擇是加快推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理定位到醫(yī)生。從理論上講，定位到醫(yī)生符合醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征。在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生是核心，整個(gè)激勵(lì)制度的核心是激勵(lì)醫(yī)生提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。如果定點(diǎn)單位是醫(yī)院，那么醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督仍然需要通過醫(yī)院來進(jìn)行，增加了不必要的信息扭曲。在現(xiàn)實(shí)層面，定點(diǎn)到醫(yī)生有利于推動(dòng)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，打破公立醫(yī)院壟斷，形成有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

　　第三，推動(dòng)醫(yī)、藥分開支付，形成醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)藥銷售方的分開談判機(jī)制。2015年《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》明確提出制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。但是在醫(yī)藥不分、藥品主要由醫(yī)院銷售的情況下，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定還是不能繞開醫(yī)院。從當(dāng)前的思路看，醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)變成了根據(jù)醫(yī)保的支付能力確定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保談判機(jī)制難以形成。下一步的突破口，應(yīng)考慮對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院合乎診療標(biāo)準(zhǔn)的處方進(jìn)行院外醫(yī)保支付，推動(dòng)醫(yī)院處方外流，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開。對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)院和醫(yī)生只對(duì)其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行談判；同時(shí)，醫(yī)保直接與醫(yī)藥銷售方進(jìn)行集體談判，確定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和支付價(jià)格。