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醫(yī)生誘導(dǎo)患者放心臟支架 醫(yī)者醫(yī)人,如何自醫(yī)?

2017年3月31日     來源:中國新聞周刊      編輯:GuoMeng      繁體
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作為醫(yī)生,濟(jì)世救人,明明是一個天使,卻讓自己淪為眾矢之的。醫(yī)者醫(yī)人,如何自醫(yī)?

作為醫(yī)生,濟(jì)世救人,明明是一個天使,卻讓自己淪為眾矢之的。醫(yī)者醫(yī)人,如何自醫(yī)?

(原標(biāo)題:心臟支架的內(nèi)幕:國外手術(shù)用3個國內(nèi)用10個 | 耗材成為醫(yī)療腐敗重災(zāi)區(qū))

醫(yī)生誘導(dǎo)患者心臟支架,心臟支架

耗材成為醫(yī)療腐敗重災(zāi)區(qū)

廣州越秀區(qū)人民檢察院最近撰寫了一份關(guān)于醫(yī)療腐敗的調(diào)研報告,長達(dá)2.5萬字,試圖探析醫(yī)療職務(wù)犯罪逐年上升的原因。

這份報告是基于2010年~2016年間,該檢察院共查辦的66件醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件,涉案66人?!吨袊侣勚芸纺玫搅诉@份尚未正式出爐的《醫(yī)用耗材職務(wù)犯罪問題調(diào)查報告》。根據(jù)報告,醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪近年來呈現(xiàn)出一些新特點(diǎn),如腐敗形式由單個秘密作案向有組織集體型腐敗轉(zhuǎn)變,涉案環(huán)節(jié)從藥品購銷環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材購銷轉(zhuǎn)變,涉案人員由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變。

“作為檢察人員,一方面我們要打擊腐敗;另一方面,我們也想弄明白,為什么打擊完后還有新的案件出現(xiàn),單純靠打擊是否能起到好的效果?”廣州市越秀區(qū)人民檢察院反貪污賄賂局副局長謝連燊向《中國新聞周刊》解釋課題調(diào)研的起因。

窩案、串案增多

全國醫(yī)療系統(tǒng)腐敗的多發(fā)態(tài)勢是越秀區(qū)人民檢察院開展調(diào)研的大背景。據(jù)不完全統(tǒng)計,自2014年以來,全國公布的因貪腐落馬的各級醫(yī)院院長(含副院長)至少有183人。

這一趨勢同樣反映在廣州越秀區(qū)人民檢察院的報告中。從2010年到2012年,越秀區(qū)人民檢察院共查獲醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪1件,剩余的65件皆在2013年到2016年間立案。其中,僅2016年,在廣州越秀區(qū)人民檢察院查辦的職務(wù)案件中,發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的案件占37.9%。

從2016年7月開始,越秀區(qū)人民檢察院的蘇明(化名)就參與到課題中來。他的主要工作是統(tǒng)計、梳理和總結(jié)案件。他發(fā)現(xiàn),伴隨著增多趨勢,案件也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)?!扒皫啄贽k案都是個案,即涉及個別的醫(yī)生或者后勤服務(wù)人員,而現(xiàn)在,多數(shù)案件都是窩案或者串案?!?/p>

“窩案”和“串案”是檢察院常用的術(shù)語。在醫(yī)療職務(wù)犯罪中,窩案往往涉及一家醫(yī)院或者科室的多層級的管理人員以及工作人員;而串案則涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員。


醫(yī)生誘導(dǎo)患者心臟支架,心臟支架

蘇明舉了一個窩案的例子。在案件中,一家醫(yī)院心內(nèi)科的主任伙同部門下屬共同收受回扣:先是由該主任與代理商洽談好回扣比例,再由副主任負(fù)責(zé)定期與對方聯(lián)系收取回扣款,該部門另外兩名主治醫(yī)師參與分贓。為了起到互相監(jiān)督互不揭發(fā)的作用,部門副主任連同兩名主治醫(yī)師一起開車到與行賄人約定的交錢地點(diǎn),共同參與具體收錢過程?!熬科湓?,正是個體腐敗難以逃離監(jiān)督機(jī)制的制約,為了達(dá)到貪腐的目的,腐敗分子只能通過形成腐敗小團(tuán)體,以集體腐敗形式侵蝕現(xiàn)有監(jiān)督機(jī)制,從而為更大范圍、更深層次的腐敗創(chuàng)造條件。”越秀區(qū)人民檢察院在報告中如此分析。

醫(yī)療職務(wù)犯罪往往具有復(fù)雜性。在進(jìn)一步的審查中,蘇明等人發(fā)現(xiàn),上述案件不僅僅涉及醫(yī)院內(nèi)部的聯(lián)合腐敗,還牽扯廣州其他數(shù)家醫(yī)院,進(jìn)一步形成“串案”。“行賄人不只給一家醫(yī)院的主任送錢,也同時送給了其他幾家醫(yī)院。”

賄賂的方式也在發(fā)生變化。傳統(tǒng)醫(yī)療腐敗以回扣為主,回扣方式一般有兩種,一是以產(chǎn)品銷售總金額10%~15%的比例,按季度或半年度給醫(yī)生回扣,二是以使用單個產(chǎn)品給予一定金額計算回扣總數(shù)。

但在分析了近幾年的案件后,檢方發(fā)現(xiàn),賄賂的方式和名目,從單純的金錢形式,過渡到其他財產(chǎn)性利益的交割,包括代理商會以過節(jié)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、資助開會差旅費(fèi)、贊助學(xué)術(shù)活動及代發(fā)論文等方式給予醫(yī)生各種相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益。

“一開始,代理商可能并不是明目張膽地送現(xiàn)金給回扣,而是提供各種經(jīng)濟(jì)利益和生活便利,如專車接送、開會路途訂票服務(wù)、過節(jié)聚會請客等,而這些經(jīng)濟(jì)利益則更加隱蔽,查處難度也相應(yīng)提高?!?/p>

對于此類隱蔽的腐敗,涉案醫(yī)生普遍缺乏清醒的認(rèn)識。蘇明說,“有的醫(yī)生甚至還會向檢察機(jī)關(guān)反映,‘我收業(yè)務(wù)單位的贊助大多數(shù)用來印刷一些開會的資料,邀請專家來講課支付課酬等,我是為了科室的發(fā)展和學(xué)術(shù)的進(jìn)步,怎么就違法犯罪了呢?’”

耗材成新的腐敗重點(diǎn)

在越秀區(qū)人民檢察院辦理的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)類犯罪案件中,2010年以前,違法行為主要發(fā)生在藥品購銷環(huán)節(jié)。

從2013年開始,越秀區(qū)人民檢察院發(fā)現(xiàn),醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪開始有由藥品環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材轉(zhuǎn)變的趨勢。特別是在2016年,越秀區(qū)人民檢察院所辦理的相關(guān)案件均發(fā)生在醫(yī)用耗材領(lǐng)域,過去人們可能更關(guān)注采購領(lǐng)域的腐敗,而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)使用領(lǐng)域的問題更大。“這種趨勢代表著涉醫(yī)腐敗背后利益鏈條的重構(gòu)”,越秀區(qū)人民檢察院希望提醒外界意識到這一變化。

在越秀區(qū)人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上,檢方發(fā)現(xiàn),涉案醫(yī)務(wù)工作者對于耗材的使用具有傾向性,“在耗材的使用上,有的醫(yī)生會進(jìn)行相應(yīng)品種耗材的推介,也有的醫(yī)生會傾向于使用習(xí)慣的產(chǎn)品。”

值得注意的是,對于進(jìn)入采購流程的醫(yī)療設(shè)備如心臟支架等,并沒有規(guī)定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫(yī)院某一種或幾種醫(yī)用耗材的采購準(zhǔn)入資格,就可以長期供應(yīng)給某家醫(yī)院。他們?yōu)榫S持這種長期的供貨關(guān)系而向醫(yī)務(wù)人員行賄。這就形成了一個醫(yī)藥代表通過行賄獲取一家醫(yī)院的長期供貨權(quán),醫(yī)生大力推薦,病人長期使用的惡性循環(huán)。

也會有誘導(dǎo)患者使用醫(yī)用耗材的行為出現(xiàn)。著名心臟病專家、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員胡大一曾在接受媒體采訪中提到,有醫(yī)生會誘導(dǎo)該做心臟搭橋的患者放置支架?!坝行┽t(yī)生會對患者說,做搭橋要開胸,放支架創(chuàng)傷小,你自己來決定吧。”他坦言,一般而言,很少有病人需要放3個以上的心臟支架,可我國有不少病人卻被放了10個以上。

胡大一說,選擇搭橋還是支架,應(yīng)經(jīng)過心內(nèi)科和心外科專家共同會診,根據(jù)具體病情來決定。國際上,支架和搭橋手術(shù)的比例是7:1~8:1,但在中國,這個比例高達(dá)12:1。

醫(yī)用耗材領(lǐng)域的問題在國內(nèi)其他地方也有所凸顯。2013年,黑龍江省牡丹江市檢察機(jī)關(guān)查獲涉及9個地市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件60件66人,涉案數(shù)額900余萬元。根據(jù)當(dāng)?shù)貦z方通報,有36個案件發(fā)生在醫(yī)療器械采購環(huán)節(jié),占專案案件總數(shù)的60%;有18件案件發(fā)生在膠片采購環(huán)節(jié);僅有3件案件發(fā)生在藥品采購環(huán)節(jié)。

醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)變源于中國政府在藥品流通領(lǐng)域的政策。從2000年起,中國就開始探索實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購制度,全面推行以政府為主導(dǎo)、以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。廣東省在2007年就實(shí)行了全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實(shí)行掛網(wǎng)限價、競價辦法,這在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為及藥企的有序競爭。此后,越秀區(qū)人民檢察院辦理的涉及醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪方向開始發(fā)生改變。

課題組將此歸結(jié)為制度設(shè)計帶來的益處。而醫(yī)療耗材領(lǐng)域恰恰缺乏類似的設(shè)計。醫(yī)院對醫(yī)用耗材使用監(jiān)管的缺失,是耗材領(lǐng)域腐敗多發(fā)的重要原因。在廣州,醫(yī)用耗材的采購,依然實(shí)行單獨(dú)的招標(biāo)采購,即根據(jù)臨床科室使用需求,醫(yī)院器械科按計劃與供應(yīng)商談判議價,辦理采購手續(xù)。

對此,報告指出,“雖然醫(yī)院本身也有一套采購流程,但是外部監(jiān)管的不足與內(nèi)部的形式化管理依然使得腐敗存在較大空間,加之醫(yī)用耗材本身價值較大,成本具有隱性,各醫(yī)院??漆t(yī)生對耗材使用具有話語權(quán),使得醫(yī)療器械與耗材成為了代替藥品獲得盈利的最佳手段,增加了該環(huán)節(jié)職務(wù)犯罪的風(fēng)險?!?/p>

其實(shí),早在2009年下半年,廣東省物價局在省內(nèi)開展醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材價格專項(xiàng)調(diào)研時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn),2008年,所調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用心臟起搏器、管腔內(nèi)支架補(bǔ)片的種類和數(shù)量比2007年明顯增多。同樣暴漲的是價格。其隨后發(fā)表的報告《醫(yī)用耗材價格管理研究》顯示,在生產(chǎn)環(huán)節(jié),有的生產(chǎn)企業(yè)2007年、2008年生產(chǎn)的前十種醫(yī)用耗材的實(shí)際平均出廠價比產(chǎn)品成本高70%以上。

在課題組看來,制度上的不完備以及醫(yī)用耗材的暴利是腐敗產(chǎn)生的根源。在同醫(yī)院的會談中,他們發(fā)現(xiàn),各個醫(yī)院為防止醫(yī)療耗材領(lǐng)域的職務(wù)犯罪,都制定了不少措施,尤其是針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)如品牌和價格兩個指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險防控?!案鱾€醫(yī)院的采購都針對自身特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險防控,也導(dǎo)致全省各家醫(yī)院各自為政,沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范?!碧K明說。

“三高”人員成腐敗主力

伴隨著案件性質(zhì)的轉(zhuǎn)變,課題組發(fā)現(xiàn),涉案醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員也由以往的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變?!吧姘羔t(yī)務(wù)人員群體呈現(xiàn)出行政級別較高、學(xué)歷高、專業(yè)影響力較高的‘三高’特點(diǎn)?!?/p>

2014年前,越秀區(qū)人民檢察院查處的醫(yī)療腐敗發(fā)案主要集中在檢驗(yàn)部門、后勤部門、基建部門等領(lǐng)域,這些部門涉案工作人員的學(xué)歷、專業(yè)要求相對較低。而如今,行業(yè)的領(lǐng)軍人物,主任級別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療領(lǐng)域的涉案人員中占據(jù)絕大多數(shù)?!吧姘羔t(yī)生在其領(lǐng)域內(nèi)具有較高的專業(yè)影響力,同時從事行政管理、醫(yī)療、教育和科研工作,其中不少是高校的博士生導(dǎo)師?!?/p>

檢察院反貪污賄賂局審理過的一名犯罪嫌疑人,曾是一家大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任,從事心血管病介入診療工作二十余年,承擔(dān)或參加國家級、省部級和廳局級課題10余項(xiàng),迄今以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇,在學(xué)術(shù)上擁有很高成就?!坝捎趽碛休^龐大的社會資源,受制約程度較小,‘三高’人員往往比常人面臨更大的誘惑,所帶來的社會危害更大。”

為了更深入地了解醫(yī)療職務(wù)犯罪的成因,包括謝連燊在內(nèi)的課題組成員,與廣州市7家三甲醫(yī)院的工作人員進(jìn)行了多次會談,并設(shè)計了一份問卷,來了解醫(yī)生所面臨的困惑和造成腐敗的深層次原因。

檢察人員發(fā)現(xiàn),“高壓下的心態(tài)失衡”是醫(yī)生犯罪的重要原因。在參與問卷調(diào)查的487名醫(yī)生中,接近65%的人認(rèn)為應(yīng)提高工資比例,才能符合醫(yī)生的勞動付出,認(rèn)為工資應(yīng)當(dāng)提高的幅度從30%到100%不等?!伴L期以來,醫(yī)生待遇和勞動付出不對等,這讓很多醫(yī)生面對‘回扣’時無法拒絕。”

在檢方辦理的案件中,涉案的“三高”醫(yī)生,都對自己的收入水平不滿。蘇明說,尤其是當(dāng)有些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)耗材代理商就是自己的同學(xué),通過“倒買倒賣”幾年之內(nèi)發(fā)家致富,購買豪宅豪車,而自己作為救死扶傷的醫(yī)生卻只能拿著死工資承受強(qiáng)度大風(fēng)險高的勞動,心態(tài)極易失衡。

在被立案偵查后,有“三高”人員對自己的受賄行為進(jìn)行辯解,“其他人都收,我們?yōu)槭裁床皇?”“代理商給的這部分錢,如果我不收,就是代理商自己拿,我不服氣?!?/p>

不過,謝連燊等人認(rèn)為,應(yīng)該將醫(yī)生收受賄賂的行為和醫(yī)生的醫(yī)品區(qū)別對待。“在處理案件中,我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生確實(shí)非常辛苦?!碧K明曾經(jīng)因?yàn)橐粋€案件去醫(yī)院對一個醫(yī)生證人進(jìn)行問話。午飯的時候,這名醫(yī)生拒絕吃午餐,緣由是“下午有手術(shù),吃了會犯困”。基于此,在對犯罪醫(yī)生進(jìn)行審訊的時候,蘇明等人會尊稱其為“某某醫(yī)生”或者“某某主任”,而不是像審訊別的嫌疑人一樣直呼其名,甚至抓捕的時候也盡量不使用警車。

報告建議,應(yīng)綜合考慮醫(yī)生受教育時間、培訓(xùn)時間、勞動時間、勞動強(qiáng)度、職業(yè)風(fēng)險、技術(shù)含量等特點(diǎn)建立薪酬制度,使薪酬與醫(yī)院、醫(yī)生業(yè)務(wù)收入脫鉤。同時提高技術(shù)服務(wù)的價格,降低醫(yī)藥耗材收費(fèi),使“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗材養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)化為“以技養(yǎng)醫(yī)”,使醫(yī)院從商業(yè)型的運(yùn)行模式回歸到公益型的運(yùn)行模式。


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