有調(diào)查顯示，2015年全國公立醫(yī)院職工的年均工資性收入大約是8.9萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則更低，只有5.5萬元。面對骨感的現(xiàn)實(shí)，曾經(jīng)是優(yōu)中選優(yōu)的醫(yī)學(xué)生開始對成為一名醫(yī)生望而卻步。

　　薪酬，就是橫亙在理想與現(xiàn)實(shí)之間的那道“?！薄?/p>

　　破題公立醫(yī)院薪酬制度改革

　　醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療體系的核心資源，也是醫(yī)改的重中之重，但此前這個(gè)關(guān)鍵群體的價(jià)值卻被大大低估。如何讓薪酬體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)價(jià)值，如何讓醫(yī)院回歸“治病救人”的本位，如何既提高醫(yī)生收入又不增加患者負(fù)擔(dān)……都將是公立醫(yī)院薪酬改革亟待破解的難題。

　　“做醫(yī)生掙不到錢”，讓越來越多的年輕人不愿選擇這個(gè)行業(yè)，甚至有大量基層醫(yī)護(hù)人員正在流失。有調(diào)查顯示，2015年全國公立醫(yī)院職工的年均工資性收入大約是8.9萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則更低，只有5.5萬元。另一方面，陽光收入上不去，部分醫(yī)生不得不訴諸“灰色收入”，導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)的問題難以破解。

　　長期以來，尤其兒科、外科等強(qiáng)度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴(yán)重。目前，我國每萬名兒童僅有5個(gè)兒科醫(yī)生，遠(yuǎn)低于世界水平。一方面孩子疾病變化較快，不能準(zhǔn)確表達(dá)病情，無形中增加了醫(yī)生的工作量；但兒科醫(yī)生的待遇收入?yún)s只有內(nèi)、外大科室的60%到70%。

　　眾所周知，醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療體系的核心資源，也是醫(yī)改的重中之重，但此前這個(gè)關(guān)鍵群體的價(jià)值卻被大大低估。自2013年十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出要建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度以來，這一旨在“讓醫(yī)生恢復(fù)到看病的本位，心無旁鶩地看病”的機(jī)制建設(shè)正式提上日程，長期被抑制的公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員待遇有望改善，而大處方大檢查、商業(yè)賄賂、醫(yī)患沖突等一系列“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下的痼疾或?qū)⒁虼说玫郊偨狻?/p>

　　人社部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局四部門近日聯(lián)合公布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。公立醫(yī)院將實(shí)行薪酬制度改革，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破“現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”這道天花板，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵(lì)。

　　業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，公立醫(yī)院首先要完成政府基本醫(yī)療的工作。在這次特別規(guī)定薪酬分配的時(shí)候，要制定公益性任務(wù)完成指標(biāo)的導(dǎo)向。必須首先做基本醫(yī)療的完成，包括預(yù)防保健、社區(qū)做分級診療。這個(gè)指標(biāo)在公立醫(yī)院非常重要。

　　優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)先行試水

　　據(jù)記者了解，過去公立醫(yī)院一直執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一的工資制度、工資政策和工資標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)行工資制度已經(jīng)不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢的要求。

　　每周門診一百人、每年上手術(shù)兩百臺、主管住院患者400人次，這是北京某三甲醫(yī)院醫(yī)生李文淑過去三年的工作量。然而，李文淑坦言，大部分她這樣的年輕大夫，收入都不高，“一個(gè)月3000多塊錢的工資，在北京基本生活都保障不了” 。

　　3000元的工資，是全國大部分剛?cè)肼氠t(yī)生的收入水平。事實(shí)上，我國整個(gè)醫(yī)生群體的平均收入較其他行業(yè)也相對靠后。統(tǒng)計(jì)顯示，2015年我國公立醫(yī)院職工年均工資性收入為8.9萬元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅為5.5萬。醫(yī)生的收入，與教育程度、職業(yè)含金量、工作強(qiáng)度嚴(yán)重不匹配。

　　按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和收入分配制度改革的要求，此次出臺了《意見》，以一年為期，在部分城市探索建立適應(yīng)我國特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度。

　　此次開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的基本原則是堅(jiān)持激勵(lì)與約束相結(jié)合；堅(jiān)持按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合；堅(jiān)持動態(tài)調(diào)整與合理預(yù)期相結(jié)合。

　　公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的主要內(nèi)容是優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)?！兑庖姟诽岢觯Y(jié)合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點(diǎn)和本地實(shí)際，以及不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位職責(zé)要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員長期激勵(lì)。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實(shí)行年薪制、協(xié)議工資制等多種模式。

　　《意見》要求，完善公立醫(yī)院薪酬正常調(diào)整機(jī)制，以增加知識價(jià)值為導(dǎo)向進(jìn)行分配，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動他們的積極性。人力資源社會保障、財(cái)政部門根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政狀況、工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標(biāo)完成情況、成本控制、績效考核結(jié)果等，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后、主要用于人員獎勵(lì)”，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。

　　在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

　　同時(shí)還要推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬改革。公立醫(yī)院主管部門根據(jù)公立醫(yī)院考核評價(jià)結(jié)果、個(gè)人履職情況、職工滿意度等因素，合理確定醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的薪酬水平。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬水平應(yīng)高于本院平均薪酬水平，并與本院職工薪酬水平保持合理關(guān)系。鼓勵(lì)公立醫(yī)院主管部門對公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人探索實(shí)行年薪制。

　　由此，公立醫(yī)院分配自主權(quán)將得到落實(shí)，公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配。醫(yī)院制定績效分配辦法要充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學(xué)科之間的平衡，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜，向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，體現(xiàn)知識、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價(jià)值，避免大鍋飯。適當(dāng)提高低年資醫(yī)生薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇，推動公立醫(yī)院編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵?。?yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　此次改革將先行試點(diǎn)，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省區(qū)各選擇3個(gè)市（州、區(qū)），除西藏外的其他省區(qū)各選擇1個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市進(jìn)行試點(diǎn)。

　　中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所長張車偉認(rèn)為，此次改革試點(diǎn)給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的財(cái)務(wù)分配權(quán)，有利于醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)管理，發(fā)揮醫(yī)生的積極性，“沒有按照現(xiàn)在事業(yè)單位職級、職務(wù)，國家規(guī)定得比較死的工資標(biāo)準(zhǔn)來發(fā)，實(shí)際上是給我們比較大的靈活性。這可以通過市場手段、為老百姓提供醫(yī)療服務(wù)獲得合理的收入，在這個(gè)范圍內(nèi)，可以比較靈活自主，按照貢獻(xiàn)大小來發(fā)放。對于提高我們的醫(yī)療服務(wù)的水平，搞好醫(yī)藥分開，都是有至關(guān)重要的意義。”

　　以北京沒改變前為例，普通門診的掛號費(fèi)用在10元左右，平均每個(gè)病人診療需要花費(fèi)15分鐘；同樣的15分鐘，男士去理發(fā)店理發(fā)，則至少需要花30塊錢。陽光收入上不去，讓部分醫(yī)生不得不訴諸“灰色收入”，導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)的問題難以破解。《意見》中“逐步提高診療、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中比例”的要求，不僅將鼓勵(lì)醫(yī)生深耕醫(yī)療業(yè)務(wù)，更將助力于“醫(yī)藥分開”。

　　提高收入先給醫(yī)生“松綁”

　　提高醫(yī)生收入是否意味著醫(yī)療費(fèi)用上漲？采訪中記者了解到，一些地方在薪酬改革實(shí)踐中，并未增加患者的醫(yī)療自付支出。數(shù)據(jù)顯示，2015年，成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均工資較2012年增加13%；而該院的“藥占比”較2012年下降6.87%；抗菌藥物采購價(jià)格平均下降56%，共實(shí)現(xiàn)藥品讓利1527萬元；門診、住院患者次均費(fèi)用分別為131.17元、5557.89元，均低于成都市區(qū)級公立醫(yī)院平均水平。

　　一些地方將醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，避免增加患者負(fù)擔(dān)。針對兒科醫(yī)生收入低的情況，廣東于2017年上半年全面提高6歲以下兒童相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，加收幅度不超過30%。廣東省衛(wèi)生計(jì)生委副主任黃飛表示，加價(jià)的項(xiàng)目包括公立醫(yī)院為6歲及以下兒童提供的臨床診斷、一般治療操作和臨床手術(shù)治療等基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。調(diào)整后的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

　　業(yè)內(nèi)專家建議，建立符合行業(yè)特色的薪酬體系首先要給醫(yī)務(wù)人員“松綁”，學(xué)醫(yī)投入高、時(shí)間長、回報(bào)低、工作強(qiáng)度大，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生人才“引不進(jìn)、留不住”的問題較為突出，主要原因是基層醫(yī)院財(cái)政投入不足，公立醫(yī)院逐利化現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員生存壓力較大，公立醫(yī)院公益性得不到充分體現(xiàn)。這次文件還明確要求，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤，這也明確釋放出給醫(yī)務(wù)人員“松綁”的信號，但關(guān)鍵是如何體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，合理核定薪酬水平，讓醫(yī)務(wù)人員在不逐利的情況下，個(gè)人收入水平不降低，甚至有所提高，才是改革成敗的善意之舉，關(guān)鍵所在。

　　“改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，總體提升薪酬水平，規(guī)范崗級薪酬差距，已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急。有一些人擔(dān)憂醫(yī)療行業(yè)提高薪酬，可能導(dǎo)致其他公共事業(yè)單位的平衡問題?！拔艺J(rèn)為，建立與醫(yī)療行業(yè)特征相符合的薪酬制度，必然是經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)密論證后的決策，一些擔(dān)憂沒有必要，甚至可能影響公立醫(yī)院改革進(jìn)程?！眹倚l(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財(cái)政與績效研究室主任應(yīng)亞珍對記者表示，能不能通過制度創(chuàng)新，讓醫(yī)生得到體面的陽光收入，走出被詬病的“灰色收入”陰影，回歸“看病救人”的職業(yè)本性，考驗(yàn)著醫(yī)改政策的執(zhí)行力。

　　如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，正是目前公立醫(yī)院改革的一個(gè)難題。

　　應(yīng)亞珍表示：“醫(yī)改進(jìn)程中，如果醫(yī)生參與改革的積極性不能被有效調(diào)動，改革就難以順利推進(jìn)，改革成效自然會受影響。建立新的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，規(guī)范激勵(lì)機(jī)制，是調(diào)動他們積極參與改革的核心措施?！?/p>

　　應(yīng)亞珍分析稱，“人”是一切制度的核心，是討論問題的基本前提。只有建立科學(xué)合理的薪酬體系，吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題，也才具備加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)生服務(wù)行為監(jiān)管、建立醫(yī)生職業(yè)評鑒制度的基礎(chǔ)條件。

　　“科學(xué)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)工資與獎金的比例關(guān)系，保障醫(yī)務(wù)人員基本收入待遇，處理好保障與激勵(lì)的關(guān)系。同時(shí)，在建立績效考核與收入分配機(jī)制時(shí)，必須以公益性、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)導(dǎo)向，實(shí)施有效的激勵(lì)與約束?！睉?yīng)亞珍說，“必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，既要調(diào)動服務(wù)積極性，實(shí)施有效激勵(lì)，保證薪酬總額達(dá)到一定水平，也要做到總額‘封頂’，設(shè)定‘天花板’，把利益關(guān)在‘籠子里’，實(shí)現(xiàn)利益‘硬約束’，堅(jiān)決避免服務(wù)收入越高，人員收入水平就能無限制提高的做法?！?/p>