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全部取消藥品加成后公立醫(yī)院靠什么“過日子”?

2017年4月21日     來源:中國青年報      編輯:KangChangKun      繁體
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在4月11日國家發(fā)改委召開的醫(yī)療服務價格改革工作座談會上,國家發(fā)改委副主任胡祖才要求,各級各類公立醫(yī)院于9月底前全部取消藥品加成,除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售。

  在4月11日國家發(fā)改委召開的醫(yī)療服務價格改革工作座談會上,國家發(fā)改委副主任胡祖才要求,各級各類公立醫(yī)院于9月底前全部取消藥品加成,除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售。

  這是自2009年我國公立醫(yī)院改革以來的一個里程碑。但同時,這也成為眾多公立醫(yī)院的一道關(guān)口——取消藥品加成,醫(yī)院靠什么“過日子”?

全部取消藥品加成后公立醫(yī)院靠什么“過日子”?

  對此,國家給公立醫(yī)院開出的“藥方”是——調(diào)整醫(yī)療服務價格,以補償取消藥品加成導致的醫(yī)院收入下降。中國青年報·中青在線記者了解到,在美國等發(fā)達國家,沒有藥品加成的情況下,醫(yī)院和醫(yī)生照樣過得很好,一個重要的原因是,醫(yī)療服務價格“足夠高”,比如,叫一輛救護車大約要付1000美元,治療小兒脫臼200美元,接種狂犬病疫苗1800美元等(不同地區(qū),收費不同)。

  但在我國,此輪醫(yī)改要讓病人接受掛號費從8元漲到60元,手術(shù)費用從原來的幾千元漲到近萬元,這是當前公立醫(yī)院院長普遍擔心的問題。也就是說,醫(yī)療服務價格的上漲,能否真正補上“藥品加成”的缺口?看病價錢上去了,患者是否還會前來就醫(yī)?分級診療后,大醫(yī)院的患者是否會大幅減少?

  日前,由中歐衛(wèi)生管理與政策中心主辦的衛(wèi)生政策上海圓桌會議上,來自北京、上海、深圳、南京、青島等地區(qū)的大醫(yī)院院長們,就公立醫(yī)院改革進行了激烈討論。記者發(fā)現(xiàn),院長們在關(guān)心醫(yī)院“收入是否減少”的同時,更關(guān)心醫(yī)療服務質(zhì)量如何提高、如何留住患者等核心問題。

  大醫(yī)院期待簡政放權(quán)

  “如果完全放到市場化環(huán)境下,首先垮下來的就是我們這些醫(yī)院!”西安交通大學第一附屬醫(yī)院施秉銀院長一開場,就給現(xiàn)場三甲醫(yī)院的院長們敲了警鐘。

  他的意思是,現(xiàn)在看起來牛氣沖天、每天人滿為患的公立醫(yī)院,一旦被放到與市場化的民營醫(yī)院同等競爭的環(huán)境下,必死無疑。舉個最簡單的例子,如果民營醫(yī)院可以和公立醫(yī)院一樣使用醫(yī)保,那么病人是愿意去環(huán)境優(yōu)雅、服務態(tài)度好的民營醫(yī)院,還是去擁擠不堪、廁所里味道刺鼻的公立醫(yī)院?如果民營醫(yī)院的醫(yī)生和公立醫(yī)院的醫(yī)生一樣可以參加職稱評定、執(zhí)業(yè)規(guī)范培訓,高水平醫(yī)生是愿意待在一周7天少不了2天值班的公立醫(yī)院,還是更愿意待在高收入的民營醫(yī)院?

  施秉銀認為,最大問題出在體制、機制上,“我們要決策一件事,沒有半年決定不下來。另外,我們有很大的負擔,將來如果真正市場化,我們這些醫(yī)院就會受到影響。”

  類似的問題,青島大學附屬醫(yī)院院長王新生也感慨良多。他介紹,今年年初,醫(yī)院的救護車突然壞了,打算重新購入一臺救護車,但遭到了醫(yī)院財務部門的反對,“我說為什么不能買?他們說因為‘沒有預算’,必須報到明年的預算里,才能買。”

  更麻煩的問題還在后面,王新生說,“現(xiàn)在我們要買醫(yī)療器械,買什么樣的,都要報到省里,省里統(tǒng)一招標,然后無論如何,最低價格者中標,什么便宜你就得要什么?!?/p>

  王新生近年來開始探索一種新型的法人治理結(jié)構(gòu),其中最重要的一環(huán)就是“取消編制、實行年薪制、實行崗位責任制”,“我們希望政府真正簡政放權(quán),不然我們公立醫(yī)院未來面臨那么大的競爭壓力,一點兒沒有自主權(quán),怎么去競爭?”

  施秉銀已經(jīng)嘗到了一點“自主”的甜頭。2015年,西安交通大學第一附屬醫(yī)院向國家衛(wèi)計委申請成立一家公司,2016年得到批準。這家新公司主要負責醫(yī)院科研成果的轉(zhuǎn)化,期待在藥品零加成以后,公司給醫(yī)院“做點補貼”。

  實際上,取消藥品加成、增加醫(yī)療服務費后,像西安交大一附院這樣的大型醫(yī)院較過去仍存在著一年數(shù)千萬元的收入差距,“這個科技成果轉(zhuǎn)化公司,每年掙回這些錢,一點問題沒有?!笔┍y說。

  “這家公司還收購了一家月子會所,收了醫(yī)院里所有的公車,你可以對外運營,也可以給我們提供服務。”施秉銀說。

  “松散型”醫(yī)聯(lián)體責權(quán)利不清

  北京大學第三醫(yī)院(以下簡稱北醫(yī)三院)近年來積極參與公立醫(yī)院改革,由特色學科牽頭成立醫(yī)聯(lián)體,來幫助更多的基層醫(yī)院。

  不過這一過程,牽扯了醫(yī)院較多精力。該院院長喬杰認為,這些“松散型”的醫(yī)聯(lián)體,因為沒有明確的責任、權(quán)力和利益的分配,很難做好、做實。比如,一個婦產(chǎn)科的大專家被派到基層醫(yī)聯(lián)體單位,在社區(qū)坐診一天,而這一天,最多也就三五個病人前來問診,且其中幾乎沒有??茖诘牟∪?,“這其實是一種資源浪費,這種專家在我們醫(yī)院一天至少看幾十個“專病”病人,還有疑難雜癥,讓他下去基層坐診一天,看不了幾個病人,真是資源浪費。”

  一些三甲醫(yī)院積極參與“松散型醫(yī)聯(lián)體”的動力不足,更愿意直接接受政府的邀約,托管某個剛剛落成的新醫(yī)院。事實上,緊密合作后,大醫(yī)院才真正有動力去“服務基層”。

  廣東省中醫(yī)院副院長、黨委書記翟理祥就接到過很多類似的邀請,他介紹,在廣東,包括中山大學附屬醫(yī)院在內(nèi)的城際醫(yī)院,大多都會接到地方政府的邀請,“政府建好醫(yī)院委托我們管理,或者希望在那個區(qū)域辦分院邀請我們?nèi)??!?/p>

  據(jù)悉,廣東省中醫(yī)院現(xiàn)在有5個院區(qū),3000多張床位,5000多名職工,2016年的門診服務總量741萬人,收治的病人數(shù)為11.8萬,手術(shù)14萬(臺次),“效率比較高”。

  以廣州市民政局慈善總會建設(shè)的“廣州市慈善醫(yī)院”為例,這家醫(yī)院的資產(chǎn)是民政局的,而醫(yī)務人員是廣東省中醫(yī)院派的,日常經(jīng)營管理由廣東省中醫(yī)院負責;而珠海市中醫(yī)院,一家地區(qū)三甲醫(yī)院,則把整個資產(chǎn)、人員完全交給廣東省中醫(yī)院托管。

  分級診療才是對大醫(yī)院的挑戰(zhàn)

  采訪中記者發(fā)現(xiàn),各大醫(yī)院對“取消藥品加成”這個當下改革的最大亮點早已做好了準備。相比之下,他們對此后分級診療的進一步推進有更多擔心。

  施秉銀算了一筆賬:“比如一個大醫(yī)院,如果按照一年營收30億元來算,藥品收入大概占了12億元,利潤是1.8億元。這1.8億元中的90%要通過醫(yī)療服務價格調(diào)整進行彌補,也就是說我們要自己內(nèi)部消化1800萬元,這1800萬元對于我們這樣的大醫(yī)院來講所占比例不是太大?!?/p>

  分級診療則不同。按照國家規(guī)劃,今后90%的病人應在本地基層醫(yī)院就診?!凹偃绮∪藬?shù)量大幅度下降,對我們非常致命。”施秉銀認為,所有的大醫(yī)院現(xiàn)在都該為未來做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基層托管醫(yī)院,這些醫(yī)院基本覆蓋了西安周邊的縣市,“這能保證我們將來有一定的患者資源?!?/p>

  重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院則把重點放在了“疑難危重病例”上,副院長呂富榮表示,他們的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年,這家醫(yī)院拿出3000萬元,用于鼓勵各個科室收治疑難危重癥患者,“考核指標從原來的門診住院手術(shù)(臺次)這些總收入,調(diào)整為收治疑難危重癥患者的比例,比如外科強調(diào)100個病人當中收多少手術(shù)病人,這些手術(shù)病人當中三四級手術(shù)又占了多少?!?/p>

  同時,“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的分院去年新設(shè)了老年養(yǎng)護中心,其中增加了“慢病區(qū)”,去年一年接收轉(zhuǎn)診病人800個,這800人占醫(yī)院病人總量的0.6%,但它卻占了醫(yī)院6%以上的床位,“從難病、慢病角度切入,可以保證醫(yī)院平穩(wěn)過渡?!?/p>

  中歐國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南預測,未來,中國靠收治患者數(shù)量、靠薄利多銷的大醫(yī)院將整體轉(zhuǎn)型。

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