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2018年宿遷市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)_宿遷醫(yī)保最新政策解讀

  • 2018年3月25日 chinairnwz來源:百家號 1314 86
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近日,宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法、大病保險(xiǎn)辦法出臺! 本辦法自2018年1月1日起施行。那么,2018年宿遷市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少呢?報(bào)銷比例又是多少呢?

  2018年宿遷市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷比例一覽

  2018年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

  2018年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元,財(cái)政補(bǔ)助每人500元,其中最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對象中的大重病患者、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、二級以上重度殘疾人員等符合醫(yī)療救助條件的參保人員個人無需繳費(fèi),由政府全額補(bǔ)助。

  城鄉(xiāng)居民如何辦理參保繳費(fèi)?

  初次參保居民到戶籍所在地(外市居民為居住地)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所、村(居)委會辦理參保繳費(fèi),其中大中專院校全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位辦理參保繳費(fèi)。續(xù)保居民可通過銀行柜面、網(wǎng)銀、微信、市人社局門戶網(wǎng)站等渠道繳費(fèi)。

  宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

  第四章醫(yī)保條件和范圍

  第十七條城鄉(xiāng)居民按規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi),即可享受下一自然年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,其中大中專院校全日制在校學(xué)生按入學(xué)年度享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

  第十八條城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi),后補(bǔ)辦參保手續(xù)并按照規(guī)定補(bǔ)繳費(fèi)用的,按以下不同情形享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇:

 ?。ㄒ唬┭a(bǔ)繳前正常參保繳費(fèi)的,從次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;

 ?。ǘ┭a(bǔ)繳前未正常參保以及新參保居民(不包括新生兒),從辦理參保繳費(fèi)手續(xù)當(dāng)月起算,第四月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;

  (三)暫未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的退役士兵以及應(yīng)屆大中專畢業(yè)生,自辦理參保手續(xù)次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

  第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括門診待遇、住院待遇、生育待遇,其中門診待遇包括普通門診、慢性病門診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù),生育待遇包括產(chǎn)前檢查、住院生育。

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇應(yīng)設(shè)起付線和報(bào)銷限額,起付線以下以及超過報(bào)銷限額的費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。另有規(guī)定的除外。

  第二十條藥品和診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍。按照江蘇省人力資源和社會保障廳公布的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》、《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料目錄》,其中乙類藥品個人自付基礎(chǔ)比例為20%。超出上述規(guī)定范圍的基金不予支付,另行規(guī)定的除外。

  第二十一條以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練等18項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目、0-6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)和肢體、視力殘疾人及0-6歲聽力殘疾兒童適配輔助器具納入住院報(bào)銷范圍,報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省、市有關(guān)規(guī)定。

  第二十二條參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸢匆?guī)定支付?;鸩挥柚Ц斗秶凑铡吨腥A人民共和國社會保險(xiǎn)法》和其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

  第五章門診報(bào)銷

  第二十三條普通門診報(bào)銷:

 ?。ㄒ唬┼l(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村(居)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診合規(guī)藥費(fèi)按55%比例補(bǔ)償,不設(shè)起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人日門診處方藥費(fèi)限額100元,村(居)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每人日門診處方藥費(fèi)限額30元,超過限額的部分不予報(bào)銷。

 ?。ǘ┐澹ň樱┬l(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)每人每療程6元,其中患者支付1元,其余5元從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬兄Ц?。

 ?。ㄈ┏菂^(qū)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付線為30元,超過起付線的合規(guī)藥費(fèi)按50%的比例報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民在執(zhí)行醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策的城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診診察費(fèi),每人每次報(bào)銷5元。

  (四)城鄉(xiāng)居民普通門診年度報(bào)銷限額200元(含一般診療費(fèi))。建檔立卡低收入人口年度報(bào)銷限額240元。

  第二十四條慢性病門診報(bào)銷(四、五、六類別為門診特殊?。?/p>

 ?。ㄒ唬┕谛牟 ⒙灾夤苎缀喜⒎螝饽[在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照70%比例報(bào)銷,年度報(bào)銷限額1000元。

 ?。ǘ┨悄虿?、結(jié)核病、高血壓?、笃?、腦卒中后遺癥在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照70%比例報(bào)銷,年度報(bào)銷限額2000元。

 ?。ㄈ┓涡牟?、重性精神病在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照70%比例報(bào)銷,年度報(bào)銷限額5000元。

 ?。ㄋ模┞砸腋魏喜⒏斡不ㄊТ鷥斊冢⒛I病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照80%比例予以報(bào)銷,年度報(bào)銷限額20000元。

 ?。ㄎ澹┰偕系K性貧血、骨髓增生異常綜合征在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照80%比例予以報(bào)銷,年度報(bào)銷限額30000元。

  (六)惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用按照80%比例予以報(bào)銷,年度報(bào)銷限額60000元。

 ?。ㄆ撸┮陨下圆≡谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,分別按照上述標(biāo)準(zhǔn)的50%予以報(bào)銷,限額不變。

 ?。ò耍┖喜煞N及以上上述慢性病的,用藥范圍為各疾病對應(yīng)的藥品,報(bào)銷限額就高不就低。享受慢性病門診待遇的,每因慢性病住院一次,當(dāng)年慢性病門診報(bào)銷限額下調(diào)20%,累計(jì)下調(diào)不超過60%。

 ?。ň牛┙n立卡低收入人口慢性病門診報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn)、年度報(bào)銷限額在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高5%。

 ?。ㄊ﹨⒈H藛T原已享受的門診慢性病待遇不降低。

 ?。ㄊ唬└黝A(yù)算責(zé)任區(qū)選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)門診慢性病的鑒定確認(rèn)。加強(qiáng)門診慢性病鑒定管理,建立門診慢性病鑒定機(jī)構(gòu)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。市區(qū)負(fù)責(zé)門診慢性病鑒定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為市第一人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第三醫(yī)院(限精神疾?。?。

  第二十五條由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)中心組織的家庭醫(yī)生簽約服務(wù),服務(wù)包費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;饒?bào)銷40%,建檔立卡低收入人口簽約服務(wù)包費(fèi)用報(bào)銷45%。享受慢性病門診的,報(bào)銷費(fèi)用納入慢性病門診限額。建檔立卡低收入人口簽約首診在基層的,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院普通門診報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn),報(bào)銷限額不變。

  第六章住院報(bào)銷

  第二十六條起付線:

 ?。ㄒ唬┼l(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元,城區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;二級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;縣級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元;市級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。

 ?。ǘ┰谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為1800元。

 ?。ㄈ┰谑袃?nèi)精神病??漆t(yī)院治療重性精神病,不設(shè)起付線。

 ?。ㄋ模┙n立卡低收入人口住院起付線在上述基礎(chǔ)上降低10%。

  第二十七條報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn):

 ?。ㄒ唬┼l(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu),住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后,余下部分按照85%比例報(bào)銷。城區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后,余下部分按照80%比例報(bào)銷。

 ?。ǘ┒墔f(xié)議綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu),住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后,余下部分按照70%比例報(bào)銷。二級協(xié)議??漆t(yī)療機(jī)構(gòu),住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后,余下部分按照75%比例報(bào)銷。

 ?。ㄈ┦屑壢墔f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu),住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后,余下部分分兩段報(bào)銷:2萬元及以下的報(bào)銷60%,2萬元以上的報(bào)銷70%。執(zhí)行二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格政策的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu),報(bào)銷比例分段分別上浮5個百分點(diǎn)。

 ?。ㄋ模┦型忉t(yī)療機(jī)構(gòu),住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后,余下部分分2段報(bào)銷:2萬元及以下的報(bào)銷50%,2萬元以上的報(bào)銷55%。

  (五)建檔立卡低收入人口住院報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn)。

 ?。┓弦?guī)定的意外傷害按上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的80%比例報(bào)銷。

  (七)城鄉(xiāng)居民患有兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥和尿道下裂22種重大疾病,按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 ?。ò耍┏青l(xiāng)居民在參保年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)報(bào)銷限額為16萬元,建檔立卡低收入人口報(bào)銷限額為18萬元,其中學(xué)齡前兒童和全日制在校學(xué)生不設(shè)報(bào)銷限額。

  第七章生育報(bào)銷

  第二十八條將參保居民進(jìn)行唐氏綜合癥(21-三體綜合癥)、愛德華氏綜合癥(18-三體綜合癥)、開放性神經(jīng)管缺陷等三種遺傳性疾病的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、終止妊娠等費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。上述疾病的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、終止妊娠由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸱謩e按100元、800元、500元給予定額補(bǔ)助,其余費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民個人承擔(dān)。

  第二十九條符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用,納入住院報(bào)銷。農(nóng)村孕產(chǎn)婦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用與住院分娩財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)不得超過實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。

  第八章傳染病報(bào)銷

  第三十條法定傳染病原則上實(shí)行集中收治。對集中收治的法定傳染病住院合規(guī)費(fèi)用按80%比例報(bào)銷。省另有規(guī)定的,按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第九章鼓勵使用中醫(yī)中藥治療

  第三十一條使用中醫(yī)中藥治療的,對病人使用的乙類中藥飲片自付比例降低為10%。牽引、針灸等治療項(xiàng)目納入住院總費(fèi)用給予報(bào)銷。

  第十章就醫(yī)及轉(zhuǎn)診

  第三十二條按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求,建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。參保居民在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息管理系統(tǒng)按市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷政策與協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

  第三十三條落實(shí)分級診療制度。提倡首診在基層,執(zhí)行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。在一級、二級、三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇部分病種,納入分級診療管理,實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策。雙向轉(zhuǎn)診的,由下往上的轉(zhuǎn)診,起付線累積計(jì)算;由上往下的轉(zhuǎn)診,在下轉(zhuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取起付線。鼓勵各預(yù)算責(zé)任區(qū)在醫(yī)保基金安全的情況下,探索分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的做法。

  第三十四條加強(qiáng)市外就醫(yī)管理:

 ?。ㄒ唬└黝A(yù)算責(zé)任區(qū)選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診管理。參保居民需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理。市區(qū)暫定為市會診中心、市第一人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、上海東方醫(yī)院宿遷分院(特指心血管和骨科疾病)、市兒童醫(yī)院(特指兒童先天性心臟?。?、市傳染病醫(yī)院、市第三醫(yī)院(特指精神?。8黝A(yù)算責(zé)任區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通報(bào)轉(zhuǎn)診情況。

  (二)轉(zhuǎn)診至市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),有轉(zhuǎn)診手續(xù)的,按上述市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷;無轉(zhuǎn)診手續(xù)的,按照上述市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的40%執(zhí)行。

 ?。ㄈ┏青l(xiāng)居民因?qū)W習(xí)、工作等原因長期在市外居住滿6個月以上,需要在外地就醫(yī)的,應(yīng)當(dāng)在預(yù)算責(zé)任區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記,門診慢性病、住院起付線和報(bào)銷比例根據(jù)其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按市內(nèi)相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級報(bào)銷政策執(zhí)行。

 ?。ㄋ模┏青l(xiāng)居民在市外旅游、經(jīng)商、求學(xué)期間突發(fā)疾病需要在市外就醫(yī)的,其本人或其親屬應(yīng)當(dāng)在其住院之日起10個工作日內(nèi)且在住院期間,通過電話、QQ、微信等便捷方式,向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。未按規(guī)定登記備案且無正當(dāng)理由的,報(bào)銷比例按照上述市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例的70%執(zhí)行。

  宿遷市大病保險(xiǎn)辦法

  第一條為健全多層次醫(yī)療保障體系,建立重特大疾病保障機(jī)制,有效提高醫(yī)療保障水平,根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

  第二條本辦法所稱的大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

  我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,依照本辦法的規(guī)定參加大病保險(xiǎn),享受大病保險(xiǎn)待遇。

  第三條大病保險(xiǎn)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算責(zé)任區(qū)域分別獨(dú)立核算。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)設(shè)立六個核算區(qū)域,分別為市本級、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、宿豫區(qū)、宿城區(qū)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)設(shè)立四個核算區(qū)域,分別為市區(qū)、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣。

  第四條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。各縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。宿豫區(qū)、宿城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

  第五條大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過定期招標(biāo)的方式確定承保機(jī)構(gòu)。

  第六條大病保險(xiǎn)資金由政府每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,個人不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。

  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按當(dāng)年度總收入的2%以內(nèi),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按當(dāng)年度總收入的5%以內(nèi)籌集資金。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人36元,如需調(diào)整,由市人力資源社會保障局會市財(cái)政局根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第七條大病保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

  參保人員在年度內(nèi)因病住院或門診特殊病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于前款目錄范圍內(nèi)的甲類以及乙類(不包括個人自付)的部分,為大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

  第八條大病保險(xiǎn)設(shè)立年度起付線,起付線暫定為1.4萬元,參保人員在年度內(nèi)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷后,個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,在大病保險(xiǎn)起付線之下的部分由個人承擔(dān),超過大病保險(xiǎn)起付線的部分,由大病保險(xiǎn)資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)分段賠付:

 ?。ㄒ唬┏^起付線,在5萬元以下的部分,賠付比例為50%;

  (二)超過5萬元,在10萬元以下的部分,賠付比例為55%;

 ?。ㄈ┏^10萬元,在20萬元以下的部分,賠付比例為60%;

 ?。ㄋ模┏^20萬元,在30萬元以下的部分,賠付比例為65%;

  (五)超過30萬元的部分,賠付比例為80%;

  省定重點(diǎn)醫(yī)療救助對象、低收入醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口起付線降低50%,賠付比例在上述基礎(chǔ)上各提高5個百分點(diǎn)。

  轉(zhuǎn)外就醫(yī)的大病保險(xiǎn)費(fèi)用,有轉(zhuǎn)診手續(xù)的,按照上述標(biāo)準(zhǔn)賠付,無轉(zhuǎn)診手續(xù)的,按照上述標(biāo)準(zhǔn)的60%賠付。

  第九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況進(jìn)行測算和分析,并就大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍、起付線以及賠付比例提出調(diào)整意見,提交基本醫(yī)保聯(lián)席會議審議通過后執(zhí)行。

  第十條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)、中斷參保的補(bǔ)繳接續(xù)人員,其大病保險(xiǎn)同步參加,同步享受待遇。

  因中斷繳費(fèi)中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,大病保險(xiǎn)待遇同步中止。

  第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與承保機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),合同期限一般為3年。

  承保機(jī)構(gòu)違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益情形的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究承保機(jī)構(gòu)責(zé)任。

  第十二條大病保險(xiǎn)年度盈虧由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和承保公司分擔(dān),具體盈虧分擔(dān)雙方以合同形式約定?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不足以彌補(bǔ)大病保險(xiǎn)政府應(yīng)承擔(dān)虧損的,由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)。

  大病保險(xiǎn)盈利(虧損)率為實(shí)際保費(fèi)收入減去保險(xiǎn)項(xiàng)目管理成本和實(shí)際賠付金額后的數(shù)值與實(shí)際保費(fèi)收入的比值。

  第十三條大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊支。

  第十四條承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專業(yè)團(tuán)隊(duì),對影響大病保險(xiǎn)資金平衡運(yùn)行的重特大疾病的醫(yī)療行為實(shí)施監(jiān)管,對有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,以保障大病保險(xiǎn)資金安全。

  第十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對承保機(jī)構(gòu)的專業(yè)監(jiān)管和審核等工作的效果進(jìn)行評估,評估情況報(bào)基本醫(yī)保聯(lián)席會議。

  第十六條 ?本辦法自2018年1月1日起施行。

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