中國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展趨勢分析

• 黃婷 2024年2月2日 來源：互聯(lián)網(wǎng) 973 61
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商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，是單位和個人自愿參加的，對被保人治療疾病產(chǎn)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)碾U種，一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，是單位和個人自愿參加的，對被保人治療疾病產(chǎn)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)碾U種，一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。

目前的商業(yè)醫(yī)療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。雖然醫(yī)療保險的投保價格超出百姓的承受能力，但經(jīng)營此項業(yè)務(wù)的許多保險公司仍然虧本，主要由兩種現(xiàn)象導(dǎo)致：

一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，并以各種手段瞞過保險公司的檢查，投保后保險公司不得不依照條款支付其醫(yī)療費(fèi)用。

二是道德風(fēng)險，即病人和醫(yī)院聯(lián)合起來對付保險公司，采用小病大治、開空頭醫(yī)藥費(fèi)的方式，使保險公司支付高額費(fèi)用。在許多地方，甚至出現(xiàn)了人不住院，只在醫(yī)院虛開床位的騙取保險費(fèi)的方式。

據(jù)中研產(chǎn)業(yè)研究院《2024-2029年中國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展趨勢分析與投資前景展望報告》分析：

我國醫(yī)療改革的目的是要建立一個由基本醫(yī)療保險、用人單位補(bǔ)充保險、商業(yè)醫(yī)療保險三者共同支撐的健康保障體系。新醫(yī)改確定，單位為職工交納其工資總額的6%作為統(tǒng)籌基金，職工看病所需費(fèi)用超過本地年平均工資的10%的，統(tǒng)籌資金開始為職工支付費(fèi)用，但最高支付限額控制在本地職工年平均工資的四倍左右。

商業(yè)醫(yī)療保險在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家是最普及的險種之一，主要內(nèi)容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當(dāng)其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，幫助個人承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。

隨著“健康中國”規(guī)劃的持續(xù)推進(jìn)，對健康的需求已經(jīng)日益成為全民的剛性需求。尤其現(xiàn)在，人們重新審視生命、健康、財務(wù)的價值與意義，大健康生態(tài)圈乘勢而起，不斷推動技術(shù)進(jìn)步和變更，對于健康保險行業(yè)的傳統(tǒng)服務(wù)也不斷提出新的要求。

中國醫(yī)療保險業(yè)正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。最根本的問題是隨著醫(yī)療費(fèi)用的上升，保險公司具有杠桿效應(yīng)，這將影響到其他同類產(chǎn)品的發(fā)展。中國將繼續(xù)實(shí)施改革，拓寬國內(nèi)外市場，并考慮引入全民健康保險制度，為消費(fèi)者提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。

《全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提到，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，要更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。作為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險費(fèi)，保險公司根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出情況，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

10月13日,山東省醫(yī)療保障局等13個部門出臺《關(guān)于推動定制型商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的意見》提出8項措施進(jìn)一步完善我省多層次醫(yī)療保障體系,促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險高效協(xié)同發(fā)展?！兑庖姟芬?要不斷擴(kuò)大定制型商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋面,到2025年全省參加基本醫(yī)療保險人員投保率達(dá)到30%以上,要實(shí)現(xiàn)投保范圍更加廣泛、投保年齡更加優(yōu)化、續(xù)保人群更加穩(wěn)定、產(chǎn)品設(shè)計更加科學(xué)、資金賠付更加便捷、群眾健康保險意識更加強(qiáng)化。

越來越多的老百姓買了商業(yè)醫(yī)療保險，但真正住院報銷時卻遇到各種關(guān)卡。國家衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，互通共享行動將推動商業(yè)健康保險就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算。國家層面，將制定商業(yè)健康保險的就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立就醫(yī)結(jié)算項目等編碼數(shù)據(jù)庫，建立商業(yè)健康保險的就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算跨省互通共享主索引數(shù)據(jù)服務(wù)接口。省級層面，建立完善商業(yè)健康保險就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與全國統(tǒng)一的商業(yè)健康保險信息平臺對接。通過商業(yè)健康保險就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算，在獲取用戶授權(quán)后，智能匹配就診患者與保險信息，理賠申請與診療過程同步推進(jìn)，大大節(jié)約患者理賠時間，減少復(fù)雜煩瑣的理賠流程，有效改善患者就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)，無需長時間墊付理賠金，也相對減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，支撐商保健康發(fā)展。

商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)

近年來，商業(yè)保險通過完善社會服務(wù)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制、提供長期資金支持等，有力促進(jìn)了社會服務(wù)領(lǐng)域消費(fèi)發(fā)展，不斷健全以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。

近年來，各地以政府指導(dǎo)+市場化運(yùn)行的方式，推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，作為基本醫(yī)保的一種補(bǔ)充手段。這種醫(yī)療保險參保門檻低、覆蓋人群多，能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。

黨的二十大報告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護(hù)理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

商業(yè)醫(yī)療保險作為我國社會保障制度體系中居重要地位，在醫(yī)療救助、醫(yī)療制度改革、促進(jìn)居民健康投資、改善城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療服務(wù)、緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮著重要作用。隨著我國醫(yī)療保險體系的完善，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展亦受到了重視，我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展也產(chǎn)生了很重要的影響。首先，我國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了完善的醫(yī)療體系建設(shè)。商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展，可以豐富和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項目的種類，有效地推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)保障體系的構(gòu)建，進(jìn)一步拓寬和深化投資者的保障范圍。

其次，商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展，有利于增強(qiáng)客戶對醫(yī)療服務(wù)的依賴性和需求度，推動更多的健康投資行為。商業(yè)醫(yī)療保險的普及，改善了保險服務(wù)覆蓋面和程度，有效地幫助投保者就醫(yī)，改變了客戶的就醫(yī)習(xí)慣，使得投保者在就醫(yī)方面更加關(guān)注護(hù)理質(zhì)量、體檢頻次以及病情的預(yù)防和早期篩查，形成了以恒定健康護(hù)理為目標(biāo)的投資行為，從而實(shí)現(xiàn)健康護(hù)理和健康倡導(dǎo)活動的全過程化。

2023年3月23日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》(以下簡稱《意見》)。其中提到，建立長期護(hù)理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)健康保險?！兑庖姟访鞔_，到2025年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，資源配置和服務(wù)均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和應(yīng)急處置能力明顯增強(qiáng)，中西醫(yī)發(fā)展更加協(xié)調(diào)，有序就醫(yī)和診療體系建設(shè)取得積極成效。到2035年，形成與基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化相適應(yīng)，體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、連續(xù)協(xié)同、運(yùn)行高效、富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性和優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給能力明顯增強(qiáng)，促進(jìn)人民群眾健康水平顯著提升。

《意見》提出，健全服務(wù)購買機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、上門提供醫(yī)療服務(wù)等收費(fèi)政策。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。建立長期護(hù)理保險制度。積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

如果想要了解更多中國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)詳情分析，可以點(diǎn)擊查看中研普華研究報告《2024-2029年中國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展趨勢分析與投資前景展望報告》。

報告對我國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)的供需狀況、發(fā)展現(xiàn)狀、子行業(yè)發(fā)展變化等進(jìn)行了分析，重點(diǎn)分析了國內(nèi)外商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、如何面對行業(yè)的發(fā)展挑戰(zhàn)、行業(yè)的發(fā)展建議、行業(yè)競爭力，以及行業(yè)的投資分析和趨勢預(yù)測等等。報告還綜合了商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)的整體發(fā)展動態(tài)，對行業(yè)在產(chǎn)品方面提供了參考建議和具體解決辦法。報告對于商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷商、行業(yè)管理部門以及擬進(jìn)入該行業(yè)的投資者具有重要的參考價值，對于研究我國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展規(guī)律、提高企業(yè)的運(yùn)營效率、促進(jìn)企業(yè)的發(fā)展壯大有學(xué)術(shù)和實(shí)踐的雙重意義。

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  2024-2029年中國商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展趨勢分析與投資前景展望報告

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