近日，江西省醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)專項(xiàng)整治行動(dòng)階段性總結(jié)會(huì)召開，江南都市報(bào)全媒體記者了解到，截至目前，全省審計(jì)發(fā)現(xiàn)的1688個(gè)問題中，審計(jì)涉及的問題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。同時(shí)，省社保中心也公開幾起違規(guī)套取醫(yī)保基金的典型案例。人社部門提醒，目前我省醫(yī)?；鸹轶w系已經(jīng)很健全，違規(guī)套取醫(yī)保基金會(huì)得不償失，嚴(yán)重的還將面臨相關(guān)處罰。

　　【通報(bào)】

　　全省醫(yī)保審計(jì)發(fā)現(xiàn)1688個(gè)問題

　　據(jù)悉，截至目前，全省審計(jì)發(fā)現(xiàn)的1688個(gè)問題中，已整改到位的問題達(dá)1380個(gè)，整改率達(dá)81.8%。審計(jì)涉及的問題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。

　　另外，本月中下旬，省協(xié)調(diào)辦將組織各成員單位對(duì)各地進(jìn)行重點(diǎn)抽查。督促各被檢查單位針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，拿出切實(shí)可行的措施，確保問題整改到位。我省明確將加大責(zé)任追究和問責(zé)力度。對(duì)于濫用職權(quán)、徇私舞弊、貪污截取、擠占挪用和騙取套取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為，按照問題性質(zhì)和職責(zé)分工追究責(zé)任，發(fā)現(xiàn)一起就堅(jiān)決糾正和查處一起，絕不姑息。

　　違規(guī)辦入院套取醫(yī)?；鸨徽?/strong>

　　今年5月，九江醫(yī)保局稽核人員對(duì)A醫(yī)院住院結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用常規(guī)稽核，發(fā)現(xiàn)陳某某僅在A醫(yī)院住院一天，費(fèi)用達(dá)2000多元，很可疑。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院虛開藥品、檢查項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)情況屬實(shí)，并得知病人在該院只做了幾個(gè)簡單檢查、開幾盒錢藥，在該院住了一晚就回家了?；巳藛T到該院財(cái)務(wù)科調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院未按總費(fèi)用金額計(jì)醫(yī)院收入，只將醫(yī)保局統(tǒng)籌支付部分?jǐn)?shù)額列入醫(yī)院收入，掛應(yīng)收款，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用該院未列收入也未按結(jié)算單據(jù)收取現(xiàn)金，未開正規(guī)收據(jù)給病人。該院將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的人員辦理入院，并以此套取醫(yī)保基金，應(yīng)由病人個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)的費(fèi)用給予減免的做法，都違法違規(guī)，并要求立即整改。

　　根據(jù)有關(guān)規(guī)定，該起案件中違規(guī)套取金額560.97不予撥付，并要求該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題認(rèn)真進(jìn)行整改，并向九江縣人力資源和社會(huì)保障局匯報(bào)，提請(qǐng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步處理。

　　【案例】

　　偽造醫(yī)院發(fā)票參保者被停保半年

　　今年2月，瑞昌市醫(yī)保局在審核萬元以上大額發(fā)票時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者馮某某的發(fā)票有疑點(diǎn)。

　　調(diào)查顯示，患者馮某某，2016年10月23日至11月28日在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院，金額為43765元，仔細(xì)查看此發(fā)票顏色偏淡，格式及紋理不是很清晰；入院診斷為慢性大腦供血不足、高血壓、高血脂、癲癇，但患者一年來并無個(gè)人就醫(yī)信息。于是稽核人員立即實(shí)地到該院核實(shí)，2016年10月23日至11月28日期間，該院并無此患者的住院信息。經(jīng)過追索查詢前幾年的個(gè)人就醫(yī)信息，發(fā)現(xiàn)該人員2015年3月27日至4月9日、同年12月6日至12月25日曾在該院住院，費(fèi)用為29970.38元、26810.03元，經(jīng)與該院聯(lián)系確定此時(shí)間段也無此人員的住院信息。

　　隨后經(jīng)過與患者溝通了解情況：患者自訴因患高血壓又經(jīng)常在外地，長期服藥費(fèi)用較大才出此下策。

　　醫(yī)保稽查部門依規(guī)對(duì)馮某某給予停保6個(gè)月；該患者2016年醫(yī)療費(fèi)用43765元不給予報(bào)銷，2015年醫(yī)療費(fèi)用29970.38元、26810.3元的報(bào)銷金額予以追回，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)厲批評(píng)教育。

　　【提醒】

　　參保者切勿弄虛作假鋌而走險(xiǎn)

　　根據(jù)對(duì)各地醫(yī)保同仁的探討，全國各地尤其是上海、北京等醫(yī)療資源集中的大城市，已經(jīng)形成大規(guī)模的制作販賣假醫(yī)療發(fā)票等醫(yī)保報(bào)銷材料的灰色產(chǎn)業(yè)鏈，公安、司法部門已嚴(yán)厲打擊制作販賣假醫(yī)療發(fā)票的團(tuán)伙和騙保人員，形成強(qiáng)勁震懾力，從源頭上制止了騙保行為的發(fā)生。我省醫(yī)保部門也提醒廣大參保者，觸犯醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和違法違規(guī)需承擔(dān)一定的后果，希望不要鋌而走險(xiǎn)。

　　另外，有部分民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以免費(fèi)救治為幌子，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大檢查、治療項(xiàng)目，人為地增加醫(yī)療費(fèi)用，然后通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)套取應(yīng)由病人個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到給病人免費(fèi)救治的承諾。這種套取醫(yī)保基金方式是我們醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員稽核民營醫(yī)院時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的一面，也是醫(yī)?；鸹说囊粋€(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。