各地相繼取消基層收支兩條線管控瓶頸，為之叫好，對于推動強基層必將發(fā)揮重大作用，同時也會引發(fā)“五大巨變”。

　　收支兩條線起源

　　“收支兩條線管理”，起始于2009年底基層醫(yī)改開啟的 “回歸公益性制度創(chuàng)新”安徽醫(yī)改模式，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行以“核定任務、核定支出、績效考核補助”為核心的“收支兩條線”管理，這一措施明確對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由財政經(jīng)費兜底保障，在強化政府職能、保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性方面發(fā)揮了重要作用，典型的行政為導向的管理思維模式。并且上升到國家政策層面，在全國推行。作為發(fā)源地的安徽，2015年2月起，在政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)不再實行“收支兩條線”管理，全面推行財政經(jīng)費定向補助等新政策。

　　今年湖北省政府出臺《進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的意見》，明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再實行“收支兩條線”管理，鞏固完善多渠道補償機制，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法。今年各地相繼陸續(xù)宣布取消“收支兩條線”。

　　收支兩條線”管理方式，有效配合了基本藥物制度的推行，在很大程度上遏制了基層醫(yī)務人員的創(chuàng)收沖動，能夠減少基層患者的經(jīng)濟負擔。但隨著改革的深入，“收支兩條線”的弊端也逐漸暴露，如績效分配差距小、醫(yī)務人員工作積極性受影響等。

　　收支兩條線不利于調(diào)動基層醫(yī)務人員的積極性

　　“收支兩條線管理”存在的不足：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的同崗位的工作人員的都擁有固定的工資水平和待遇，打擊了優(yōu)秀醫(yī)務人員這部分醫(yī)務人員的工作熱情，導致逆向選擇。收支兩條線制度基本上是計劃管控為主，一些地方基層醫(yī)療機構(gòu)實行收支兩條線，或者采取財務統(tǒng)一管理，部分地方把基層醫(yī)療機構(gòu)在編人員工資，財政打卡發(fā)放，造成在編人員的身份優(yōu)勢，可以衣食無憂的獲取工資薪水，在編員工認為工資是國家給的，醫(yī)院管理在編員工缺乏看工資的管理權(quán)，造成醫(yī)院內(nèi)部管理困難重重。與編外員工相比優(yōu)勢比較明顯，不能實行同工同酬。績效工資嚴格限制，造成新一輪吃大鍋飯，平均主義，醫(yī)務人員績效工資與基本工資相比，比例很低，缺乏激勵性，直接影響積極性的發(fā)揮，特別是在醫(yī)生資源缺乏的現(xiàn)實情況下，醫(yī)生工作的主動性不高。

　　收支兩條線導致效率不高醫(yī)療服務能力下降

　　收支兩條線管理，由于過分重視公共衛(wèi)生服務，疲于應付檢查，工作效率不高，對醫(yī)療服務能力建設重視不夠，一些地方甚至提出基層醫(yī)療機構(gòu)不需要看病，只要做好公共衛(wèi)生服務就行，厚此薄彼的管理導向造成基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力下降，沒有醫(yī)療服務能力做后盾，單純的公共衛(wèi)生服務成為無本之木，無水之源，弊端明顯。

　　收支兩條線擴大了二三級醫(yī)院的“虹吸效應”

　　收支兩條線管理，對用藥限制，設備購置限制，沒有醫(yī)療設備，造成許多診療項目不能開展，醫(yī)生在基層醫(yī)療機構(gòu)不能充分發(fā)揮能力，承擔風險意愿下降，推諉轉(zhuǎn)診診病人，二級醫(yī)院得到了較快的發(fā)展，二級醫(yī)院的病人增加，與收支兩條線實施正相關，三級醫(yī)院的虹吸效應，與醫(yī)保次均費用控制正相關。

　　取消收支兩條線醫(yī)療格局將現(xiàn)“五大巨變”

　　國務院2016年4月6日常務會議，確定了2016年深化醫(yī)改六大重點，第五是完善基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資制度，鼓勵試點城市制訂公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責和業(yè)績相聯(lián)系的分配激勵機制，凸顯醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值。強基層必須打破收支兩條線，一旦推行績效工資制度，釋放基層醫(yī)生的積極性，基層醫(yī)療服務能力會得到“恢復”和提升，必然影響醫(yī)療格局“巨變”。

　　巨變一：基層醫(yī)療機構(gòu)煥發(fā)生機

　　打破收支兩條線，實行績效工資制度，給以充足的自主權(quán)，打破平均主義吃大鍋飯，獎勤罰懶，醫(yī)務人員積極性被激發(fā)，基層醫(yī)療逐步煥發(fā)生機。

　　巨變二：患者逐步回流

　　隨著醫(yī)務人員積極性調(diào)動，加之健康檔案的管理，鄉(xiāng)村一體化管理的天然壟斷優(yōu)勢，還有收費價格優(yōu)勢，努力提升醫(yī)療服務能力，患者會逐步回流。

　　巨變?nèi)捍筢t(yī)院虹吸效應降低

　　原來的大醫(yī)院的虹吸效應，其實與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員積極性不高，規(guī)避醫(yī)療風險，干多干少一個樣有關，大醫(yī)院與基層存在競爭與合作關系，收支兩條線只有合作轉(zhuǎn)診病人沒有競爭，一旦打破就存在競爭。

　　巨變四：好醫(yī)生原意到基層

　　打破收支兩條線，同時還需要打破用藥限制，診療范圍限制，醫(yī)保報銷限制，在基層一樣可以憑本事拿高工資，就可以留住和穩(wěn)定醫(yī)務人員，好的醫(yī)生才會有意愿到基層，

　　巨變五：醫(yī)院運行效率大大提升

　　打破收支兩條線，通過實行譽方醫(yī)管工作量效能績效工資制度，把公共衛(wèi)生工作量與醫(yī)療服務工作量綜合積分平衡，通過效能考核，工作效率將會大大提升，綜合醫(yī)改目標才能落到實地。

　　收支兩條線是計劃管控思維，面對市場經(jīng)濟，出現(xiàn)了很多的失靈，醫(yī)改沒有成功的模式可以借鑒，打破收支兩條線也不是一刀切，對于偏遠地區(qū)，收支兩條線還是積極有效的，應該因地制宜，在宏觀調(diào)控的前提下，發(fā)揮市場作用，才能探索出國情的醫(yī)改之路，我們不能再折騰。