《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》日前以國家衛(wèi)生計生委令形式正式發(fā)布。新規(guī)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理方面做出重大調(diào)整，尤其將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過去的某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改為某一行政區(qū)域，引起多方關(guān)注。這是要讓醫(yī)生更加方便地“做兼職”嗎？實施電子注冊管理，是為了減輕和轉(zhuǎn)移主管部門的監(jiān)管責(zé)任嗎？

　　醫(yī)生執(zhí)業(yè)“物理空間”大了

　　“政策法規(guī)比我們走得快！”3月2日晚，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站掛出一小時后，博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)CEO謝汝石就在朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)了《辦法》原文，并配發(fā)了上述評論。

　　謝汝石對記者表示，對于推動醫(yī)生區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)來說，新規(guī)可以說是一個突破性進(jìn)展?！按蚱屏艘酝t(yī)生執(zhí)業(yè)活動的‘醫(yī)院壁壘’，醫(yī)生執(zhí)業(yè)的‘物理空間’變大了。”

　　實際上，國家近年來一直在政策上逐步放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“口子”。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》要求，穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員合理流動，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同年9月，原衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，明確對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實行分類管理，并在昆明、廣州等地先行試點(diǎn)。2011年7月，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大，《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》要求公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市、公立醫(yī)院改革省級聯(lián)系試點(diǎn)地區(qū)以及各省除上述城市外的2個地市，開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作。2015年年初，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實行注冊管理，探索實行備案管理的可行性，并明確條件成熟的地方可以探索實行區(qū)域注冊。

　　作為“吃螃蟹”的地區(qū)之一，天津市于2016年年底印發(fā)了《天津市醫(yī)師區(qū)域注冊暫行規(guī)定》，從2016年11月20日起，對符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行區(qū)域注冊。

　　天津市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長劉先奪說，醫(yī)師區(qū)域注冊除了促進(jìn)醫(yī)生流動之外，還進(jìn)一步厘清了執(zhí)業(yè)管理和人事管理的邊界，即行政部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)管理，審查醫(yī)師是否具備行醫(yī)資格，而醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的關(guān)系應(yīng)由醫(yī)師和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)按照自愿原則，通過勞動合同或勞務(wù)協(xié)議的形式予以確定，這種制度安排符合政府職能轉(zhuǎn)變的要求。

　　“不實行醫(yī)師區(qū)域注冊，分級診療的目標(biāo)也難實現(xiàn)。”劉先奪說，“在基層首診能力欠缺的現(xiàn)階段，非常需要大醫(yī)院醫(yī)生通過幫扶、兼職、開診所等方式對基層進(jìn)行‘第二層強(qiáng)化’?！?/p>

　　國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所副所長付強(qiáng)認(rèn)為，實施醫(yī)師區(qū)域注冊，符合現(xiàn)代醫(yī)院管理中解放醫(yī)務(wù)人員生產(chǎn)力、促進(jìn)醫(yī)療資源利用最大化的理念，也能在很大程度上簡化醫(yī)師變更注冊的行政審批程序。

　　減少限制不等于不規(guī)范

　　“原來，醫(yī)師的所有執(zhí)業(yè)行為都在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生，行政機(jī)關(guān)對醫(yī)師的管理實際是由某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘代位行使’的。區(qū)域注冊后，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動分散在N家機(jī)構(gòu)，如何對醫(yī)師進(jìn)行事中事后監(jiān)管，機(jī)構(gòu)和醫(yī)師間的法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)等，都需要隨之調(diào)整、梳理和界定?！眹倚l(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副處長何鐵強(qiáng)說。

　　“《辦法》提出應(yīng)確定一個主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，這一點(diǎn)非常重要?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院房顫中心主任、哈特瑞姆醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人劉興鵬認(rèn)為，主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為醫(yī)師辦理相關(guān)審批手續(xù)、注銷注冊、定期考核等事中事后監(jiān)管工作，對醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的管理和保障起著重要作用。只有保證主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作和醫(yī)療安全不受影響，才能讓好政策更好地執(zhí)行。

　　“在重新梳理相關(guān)管理規(guī)則的同時，還應(yīng)進(jìn)一步加快推進(jìn)人事薪酬等相關(guān)配套制度的改革。”浙江省寧波市衛(wèi)生計生委醫(yī)政與科教處處長王涌指出，目前公立醫(yī)院的人員核編、財政補(bǔ)助撥付、績效工資總額核定、職工社保繳納等，都是基于醫(yī)務(wù)人員全職管理展開的。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，“五險一金”如何繳納？主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)如何與醫(yī)生科學(xué)約定工作量？醫(yī)院的績效工資總額是仍然按照人頭撥付還是按照實際工作量撥付？這些問題都對現(xiàn)行人事薪酬管理制度以及醫(yī)院的精細(xì)化管理提出了新的挑戰(zhàn)。此外，目前的醫(yī)療責(zé)任險多由單位按全職工作標(biāo)準(zhǔn)繳納，今后將逐步過渡到醫(yī)院和個人根據(jù)實際工作情況按比例分擔(dān)，直至最后完全由醫(yī)生個人出資購買。

　　對此，付強(qiáng)認(rèn)為，國家放開醫(yī)師區(qū)域注冊，不等于給了醫(yī)師“純粹的自由”。區(qū)域注冊只是執(zhí)業(yè)地域的擴(kuò)展，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等監(jiān)管規(guī)則并未發(fā)生變化，而且區(qū)域注冊實施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同管理須更完善。

　　執(zhí)業(yè)行為都將納入監(jiān)管視野

　　除了建立醫(yī)師區(qū)域注冊制度，新規(guī)中的另一個政策亮點(diǎn)是明確實施醫(yī)師電子注冊管理。實施電子注冊，用信息化手段管理醫(yī)師，意味著醫(yī)師可以在線登記自己的第二或第三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等基本信息，更新職稱變動、定期考核等個人信息；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實時掌握醫(yī)師的執(zhí)業(yè)狀況；公眾動動手指就能查詢自己關(guān)注的醫(yī)師情況；衛(wèi)生主管部門能夠在線統(tǒng)計醫(yī)師資源配置和分布，做到心中有底。

　　“對醫(yī)師進(jìn)行電子注冊管理，符合‘放管服’改革要求，衛(wèi)生行政部門從以往的偏重審批，變成了注重服務(wù)?！备稄?qiáng)說，“這一審批職能的調(diào)整和流程再造雖然減少了行政部門辦理審批的工作量，但行政部門的管理職責(zé)和責(zé)任并未因此減輕和轉(zhuǎn)移，所承擔(dān)的風(fēng)險和壓力反而更大?！?/p>

　　2015年8月，北京市在朝陽區(qū)部分三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動醫(yī)師電子注冊試點(diǎn)，到2016年4月，這項工作已經(jīng)在北京市推開?！澳壳?，北京95%以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實施了電子注冊。我們對醫(yī)師資源重新做了梳理，精確掌握了究竟有多少在職的從業(yè)醫(yī)生，同時對已經(jīng)不在職的醫(yī)師進(jìn)行了清理，真正讓醫(yī)師管理檔案由‘死檔’變成了‘活檔’?！北本┦行l(wèi)生計生委醫(yī)政處處長路明說。

　　除此之外，多位受訪者還向記者闡述了電子注冊在方便醫(yī)師區(qū)域注冊、建設(shè)醫(yī)師誠信體系中的作用?！皩⑨t(yī)師所有注冊行為電子化并納入監(jiān)管視野，為全程展現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀態(tài)打下基礎(chǔ)，也為各種管理決策的制定和頒布提供了依據(jù)?！焙舞F強(qiáng)說。