從《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》提出“鼓勵(lì)連鎖藥店積極承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)”，到商務(wù)部近期試點(diǎn)“由社會(huì)零售連鎖藥店承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事服務(wù)”，再到近日舉辦的“國(guó)家藥物政策：促進(jìn)優(yōu)質(zhì)與創(chuàng)新”學(xué)術(shù)論壇透露出的醫(yī)藥分開(kāi)信息——種種跡象表明，衛(wèi)生部和商務(wù)部正在積極推進(jìn)的基層醫(yī)院藥房改革不斷升溫，社會(huì)藥店在醫(yī)藥分開(kāi)及基藥的銷售中將扮演更為重要的角色。
社會(huì)藥店承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房服務(wù)并非沒(méi)有先例，但是失敗者居多，目前仍在嘗試的大多處境艱難。那么，醫(yī)藥分開(kāi)到底有哪些利弊？如何做才合適？本報(bào)邀請(qǐng)有關(guān)專家和企業(yè)家就此話題進(jìn)行探討。
有前提的醫(yī)藥分開(kāi)
醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)：您怎么看社會(huì)藥店承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)試點(diǎn)？
耿鴻武：社會(huì)藥店承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)是破解當(dāng)前醫(yī)改難題的關(guān)鍵，可以有效避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。
醫(yī)改兩年來(lái)，國(guó)家和地方投入了大量的資金，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立和完善。將政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系建設(shè)的重點(diǎn)，無(wú)可厚非，但資源的浪費(fèi)卻觸目驚心——截止到2009年底，我國(guó)擁有非公立（社會(huì)辦+個(gè)人辦）醫(yī)療機(jī)構(gòu)20.6萬(wàn)家、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)81萬(wàn)張，社會(huì)零售藥店接近40萬(wàn)家。如果能夠?qū)F(xiàn)有資源使用好，比新增、新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有意義。
謝子龍：我完全贊同社會(huì)藥店進(jìn)行承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)的試點(diǎn)。醫(yī)藥分開(kāi)是新醫(yī)改提出的重要目標(biāo)，由社會(huì)藥店承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)，為探索醫(yī)藥分開(kāi)提供了切實(shí)可行的操作途徑。
從社會(huì)藥店與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)比來(lái)看，社會(huì)藥店有能力承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房職能。首先，全國(guó)現(xiàn)有近40萬(wàn)家藥店，數(shù)量遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且布局也能滿足患者對(duì)藥品，特別是常用藥品的可及性和便利性需求；其次，社會(huì)藥店均必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過(guò)GSP認(rèn)證，在藥學(xué)專業(yè)人員配置、藥品質(zhì)量保證、服務(wù)質(zhì)量管理等方面已能滿足患者需求?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品管理缺乏強(qiáng)制性規(guī)范要求，藥品質(zhì)量難以保證。
根據(jù)2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2009年全國(guó)27308家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）共有藥師（士）20015人，平均每家僅有藥師（士）0.73人。藥學(xué)人員的缺乏也使得藥學(xué)服務(wù)難以滿足患者需要。相比之下，社會(huì)藥店更具優(yōu)勢(shì)。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)藥房的好處顯而易見(jiàn)，不但可以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將更多的人力物力用于醫(yī)療方面，還可以提高整個(gè)社會(huì)的勞動(dòng)效率，推動(dòng)社會(huì)發(fā)展。
通過(guò)不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，還可以為各級(jí)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)奠定良好的基礎(chǔ)。
吳永佩：由社會(huì)藥店承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房必須有一個(gè)大前提，就是社會(huì)藥店的水平提高了，藥師能保證病人的用藥安全，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平也提高了?，F(xiàn)階段，我不太主張由社會(huì)藥店承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房，因?yàn)槲覀冞€沒(méi)達(dá)到以上要求，《藥師法》尚未出臺(tái)，現(xiàn)行的法律法規(guī)也明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是藥事服務(wù)的主體，社會(huì)藥店或流通企業(yè)在這方面并無(wú)法律權(quán)限，不利于用藥安全。
歐美發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)院無(wú)門診藥房或門診藥房規(guī)模很小，是這些國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果。這些國(guó)家的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)普遍比較發(fā)達(dá)，承擔(dān)了大量的常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病以及疾病恢復(fù)期等的醫(yī)療診治任務(wù)。社區(qū)醫(yī)療中心人才的醫(yī)療技術(shù)較高，服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量亦佳，且中心離居民區(qū)近，其醫(yī)療費(fèi)用也低得多。此外，這些國(guó)家的社會(huì)藥店均很發(fā)達(dá)，民眾的自我保健意識(shí)也很強(qiáng)，對(duì)一般的小傷小病都能自我判斷，在社會(huì)藥店藥師的指導(dǎo)下安全用藥。
以藥養(yǎng)醫(yī)與基藥制度
醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)：有分析認(rèn)為，基本藥物制度已能解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題，您是否認(rèn)同？
耿鴻武：我認(rèn)為這是一個(gè)錯(cuò)誤的判斷。很多人將“看病難、看病貴”等所有涉及醫(yī)改的問(wèn)題都?xì)w結(jié)為“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這個(gè)結(jié)論本身就值得商榷?；舅幬铩傲悴盥省变N售也許可以解決明收入的部分，但“價(jià)格越高越好賣”現(xiàn)象的存在，使得暗中的養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍十分普遍。尤其是在高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本藥物的用量比例仍然較低，其他藥品無(wú)論是執(zhí)行順價(jià)加價(jià)15%的政策，還是執(zhí)行差別加價(jià)政策，都不會(huì)改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。在逐漸降低藥費(fèi)占比的同時(shí)，醫(yī)技的占比也在增加，如此解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題，會(huì)滋生出新的“以技養(yǎng)醫(yī)”等其他問(wèn)題。
謝子龍：基本藥物“零差率”銷售，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品不能獲得任何利潤(rùn)，藥品不再是醫(yī)生的收入來(lái)源。在這種情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生仍然需要通過(guò)創(chuàng)收來(lái)維持生存與發(fā)展，則不可避免會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生通過(guò)增加檢查項(xiàng)目、使用不必要的治療手段等過(guò)度醫(yī)療方式來(lái)獲得收益，這就違背了解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的初衷。
我個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)該通過(guò)綜合改革，使醫(yī)療服務(wù)回歸本質(zhì)，讓醫(yī)生可以通過(guò)精湛的醫(yī)療技術(shù)獲得合理報(bào)酬，避免由于不合理用藥或是其他過(guò)度醫(yī)療行為而造成浪費(fèi)。
吳永佩：在新醫(yī)改中，國(guó)家摒棄了原來(lái)的醫(yī)藥分業(yè)、醫(yī)藥分家，明確“醫(yī)藥分開(kāi)”的含義包括兩個(gè)方面：一是取消15%的藥品加成率；二是醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院的利益要與藥品收入分開(kāi)，不能從中獲取。如果各地推行基本藥物制度后，醫(yī)務(wù)人員的薪酬無(wú)需通過(guò)藥品收入產(chǎn)生而由財(cái)政支付，那就可以解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的問(wèn)題。
解決第一個(gè)問(wèn)題可通過(guò)三方面著手：一是增加藥事服務(wù)費(fèi)，即藥劑科藥師調(diào)劑處方的服務(wù)費(fèi)，這一點(diǎn)衛(wèi)生部和發(fā)改委在討論中已經(jīng)明確并達(dá)成共識(shí)；二是增加或提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；三是政府增加投入。如果這三方面的補(bǔ)償?shù)轿?，就能彌補(bǔ)取消藥品15%加成后對(duì)醫(yī)藥人員收入的影響。但是，由于財(cái)政部和發(fā)改委對(duì)前兩點(diǎn)不太贊同，藥事服務(wù)費(fèi)等辦法目前只在一小部分地方試點(diǎn)，無(wú)法推廣。
藥房該不該外包
醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)外包后，藥房藥師難以開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)及提升技術(shù)水平的問(wèn)題備受詬病，您怎么看？
謝子龍：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房藥師的主要職責(zé)是審核處方、調(diào)配藥品、向患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)等。這與社會(huì)藥店藥師的職責(zé)是相同的。醫(yī)藥分開(kāi)后，藥師的職責(zé)不會(huì)發(fā)生變化。屆時(shí)，社會(huì)藥店調(diào)配藥品的數(shù)量將大大增加，有利于藥師接觸更多用藥案例，可以促進(jìn)藥師技術(shù)水平的提升和用藥情況的反饋。同時(shí)，也可以通過(guò)加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)、促進(jìn)藥師之間的聯(lián)系與溝通，使藥師掌握更多的前沿知識(shí)，為顧客提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。
耿鴻武：藥房藥師社會(huì)化是解決這一問(wèn)題的根本方法。藥事服務(wù)外包近年已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一種趨勢(shì)，并已發(fā)揮了巨大的作用，很多醫(yī)院進(jìn)行了多種形式的探討。新的服務(wù)形式只會(huì)使藥師的作用發(fā)揮得更加充分。
吳永佩：我反對(duì)藥房外包、租賃、托管等模式，當(dāng)年三九集團(tuán)承包廣西、山東等地的9家二級(jí)醫(yī)院藥劑科、南京醫(yī)院藥房托管等都以失敗告終，原因就是這樣的模式是僅從經(jīng)濟(jì)角度考慮的醫(yī)藥分離，把政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任推給企業(yè)去承擔(dān)，這顯然是違背客觀規(guī)律的，對(duì)患者用藥也造成嚴(yán)重的安全隱患，注定會(huì)失敗。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是重大的民生工程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公益性單位，政府理應(yīng)增加投入，而我們醫(yī)療改革的出發(fā)點(diǎn)就是有利于患者的身體健康，藥品的改革也應(yīng)從患者安全、經(jīng)濟(jì)用藥的角度出發(fā)，而不是只從經(jīng)濟(jì)角度去考慮，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房外包給社會(huì)企業(yè)的做法無(wú)異于政府甩包袱。這與成熟的社會(huì)藥店承擔(dān)藥事服務(wù)又是完全不同的概念。
醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)：您認(rèn)為醫(yī)藥分開(kāi)應(yīng)該怎樣做才合適？
謝子龍：醫(yī)藥分開(kāi)是醫(yī)改的目標(biāo)之一，是發(fā)展的必然趨勢(shì)。推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)可以從條件成熟的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步試點(diǎn)鋪開(kāi)，再逐步向更高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行。
在醫(yī)藥分開(kāi)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)藥店需要在緊密聯(lián)系的前提下分工負(fù)責(zé)，為人民群眾的健康服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大型醫(yī)院應(yīng)該加大臨床藥學(xué)工作的力度，為合理用藥提供臨床依據(jù)。社會(huì)藥店的藥師應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技能，在提供基本藥品知識(shí)、用藥指導(dǎo)等方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。
耿鴻武：醫(yī)藥分開(kāi)最需要解決的問(wèn)題是切斷醫(yī)與藥之間的利益關(guān)系。能夠達(dá)到此目的的改革探索都是符合醫(yī)藥分開(kāi)要求的。由現(xiàn)有的社會(huì)藥店承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)藥分開(kāi)的探索，新建社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再設(shè)置藥房，將藥店納入醫(yī)療保障體系，使社會(huì)藥店與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一同享受國(guó)家的政策補(bǔ)貼，在公平的環(huán)境下進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展。
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