�。ㄉ钲冢┟駹I醫(yī)院的發(fā)展機(jī)會(huì)來了是真。但如果將這種發(fā)展機(jī)會(huì)的正當(dāng)性歸結(jié)為“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是全球趨勢”，就值得理論一番。

　　對(duì)比全球三種醫(yī)療衛(wèi)生模式

　　深入研究國際衛(wèi)生改革的人士都知道，世界上主要國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本路徑有3條：

　　一是德國模式，也稱俾斯麥型社會(huì)保障模式，即德國首相俾斯麥提出的社會(huì)保險(xiǎn)型模式。這種模式以社會(huì)保險(xiǎn)為核心，社會(huì)保障費(fèi)用由雇員、雇主和國家3方負(fù)擔(dān)，以雇員和雇主承擔(dān)為主，社會(huì)保障的給付與雇員的收入和社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)相聯(lián)系。日本、瑞士等國是其繼受者。德國模式之下，社會(huì)資本在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮著一定而非主導(dǎo)的作用。

　　二是美國模式，也稱醫(yī)療服務(wù)市場化模式，即由患者作為消費(fèi)者“自由”地向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。國家對(duì)老年人、兒童等無支付能力的人群承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，提供必要資助。美國模式之下，社會(huì)資本在醫(yī)療領(lǐng)域的重要性，甚于德國模式，但也非主導(dǎo)作用；而且，傳統(tǒng)上，社會(huì)資本主要被投入到非營利性醫(yī)院，如教會(huì)醫(yī)院。

　　三是英國模式，也稱國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）模式，即國家作為唯一的支付主體對(duì)NHS實(shí)行國有化（single-payer healthcaresystems nationalized）。國家衛(wèi)生服務(wù)的理念影響所及，包括意大利、西班牙（1986年后）、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、葡萄牙、希臘、澳大利亞和新西蘭等國，均循英國模式建立國家衛(wèi)生服務(wù)法律制度。英國模式之下，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ι鐣?huì)資本的依賴性十分有限。

　　其一，國家衛(wèi)生服務(wù)是成功的。實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)的國家，如意大利、西班牙和英國，其人均衛(wèi)生費(fèi)用明顯低于另外兩種發(fā)展模式的國家；特別是英國，不僅人均衛(wèi)生費(fèi)用顯著地低于另外兩種發(fā)展模式的國家，而且個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（全球）最低。其二，醫(yī)療服務(wù)市場化模式下的美國，人均衛(wèi)生費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例這兩項(xiàng)指標(biāo)處于最高狀態(tài)，分別是同期英國的3倍和3.3倍。這說明醫(yī)療服務(wù)市場化有其固有缺陷。其三，實(shí)行社會(huì)保障的國家，如德國和瑞士，這兩項(xiàng)指標(biāo)也明顯高于實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)的國家。究其原因，社會(huì)保險(xiǎn)的管理成本顯著高于國家衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)營成本（循社會(huì)保障模式的日本，由于善用傳統(tǒng)醫(yī)藥作為替代，并且慎用高新技術(shù)，有效地控制了人均衛(wèi)生費(fèi)用，人均衛(wèi)生費(fèi)用為1822美元）。

　　值得一提的是，衛(wèi)生體系世界排名第一的法國，雖然其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本路徑是德國模式，但也汲取了英國模式的某些特點(diǎn)，如強(qiáng)調(diào)國家干預(yù)。法國衛(wèi)生體系對(duì)國民衛(wèi)生需求的反應(yīng)能力很好，國民健康狀況的主要指標(biāo)領(lǐng)先，但人均衛(wèi)生費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例同樣明顯高于英國。這意味著，在衛(wèi)生公平性和資源利用有效性方面，英國優(yōu)于法國。

　　英國對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行國有化的考慮是：第一，醫(yī)療服務(wù)的市場機(jī)制，即由消費(fèi)者通過商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃或在需要的時(shí)候“自由”地購買醫(yī)療服務(wù)，其本質(zhì)是以市場的力量配置衛(wèi)生資源。市場機(jī)制盡管有某些優(yōu)點(diǎn)，例如，可以阻止不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)療服務(wù)。然而，醫(yī)療服務(wù)的市場化并不可�。核�不能解決那些無能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)或商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)的人群的生存和病痛問題。第二，醫(yī)療服務(wù)的市場機(jī)制妨礙疾病的早診早治，延誤治療，增加治療康復(fù)成本。第三，醫(yī)療服務(wù)并不存在一個(gè)自由的市場。有效的市場部分地依賴于知情而有自主能力的消費(fèi)者。由于醫(yī)患之間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱等原因，患者并不像其他消費(fèi)品的購買者那樣可以自由選購醫(yī)療服務(wù)。因此，英國等實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)的國家，對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域持審慎態(tài)度，民營醫(yī)療的市場份額僅占5%～10%的范圍（詳見Emily　Jackson，MedicalLaw：Text，Cases，and　Materials，Oxford，2006，pp34-46）。

　　以上說明，“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是全球趨勢”，作為一種事實(shí)判斷，是以偏概全。

　　這就提示我們，對(duì)“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域”，在政策和法律上都需要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)、判斷與界定。如若不然，以促進(jìn)衛(wèi)生公平為社會(huì)主題的新醫(yī)改，極易演變成一場醫(yī)療資本大鱷們的盛宴。

　　法國模版下的民營醫(yī)院發(fā)展

　　“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域”、“民營醫(yī)院發(fā)展”一類的提法，在醫(yī)療投資政策、法律上都是模糊概念、模糊表述，需要在認(rèn)識(shí)上予以澄清、立法上予以明確。

　　許多國家、地區(qū)的立法通例，如法國、加拿大和我國臺(tái)灣，民營醫(yī)院（private hospitals）分為營利性醫(yī)院（privatefor-profit hospitals）和非營利獨(dú)立醫(yī)院（non-profitindependent　hospitals，劃歸公共醫(yī)療體系）。而我們通常所稱“民營醫(yī)院”，是指社會(huì)資本所辦的營利性醫(yī)院。因此，不能把“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域”等同于社會(huì)資本舉辦民營營利性醫(yī)院。

　　根據(jù)新醫(yī)改方案，“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域”至少應(yīng)有3條渠道：一是社會(huì)資本參與公立醫(yī)院建設(shè)、改制；二是社會(huì)資本投資舉辦非營利獨(dú)立醫(yī)院，主要功能是彌補(bǔ)公立醫(yī)院基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“產(chǎn)能”不足；第三，才是社會(huì)資本舉辦民營營利性醫(yī)院。應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同的投資去向和目標(biāo)，以立法廓清與細(xì)化社會(huì)資本辦醫(yī)政策。

　　在法國，公立醫(yī)院，以及由基金會(huì)、宗教組織或互保協(xié)會(huì)擁有的民營非營利性醫(yī)院服務(wù)范圍廣泛，而民營營利性醫(yī)院和診所以小型外科手術(shù)為主。住院病床，占醫(yī)院總數(shù)40%的公立醫(yī)院擁有65%～70%，其余，民營非營利性醫(yī)院15%，民營營利性醫(yī)院15%～20%（詳見World　HealthOrganization，htsonHealth，F(xiàn)rance　2004）。法國的每千人口醫(yī)生數(shù)、病床供應(yīng)和醫(yī)療技術(shù)狀況，足以避免在其他國家常見的等候手術(shù)現(xiàn)象（詳見Healthcare inFrance，Wikipedia，thefree　encyclopedia）。法國有關(guān)公立醫(yī)院、非營利性獨(dú)立醫(yī)院和營利性醫(yī)院之間比例關(guān)系和功能定位的實(shí)踐，在我國衛(wèi)生事業(yè)選擇了社會(huì)保險(xiǎn)型的發(fā)展道路的前提下，值得借鑒。

　　首先，鼓勵(lì)、引導(dǎo)和規(guī)范社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前，我國醫(yī)療領(lǐng)域最需要進(jìn)入社會(huì)資本的，應(yīng)是擴(kuò)大公立醫(yī)院籌資渠道，加快推動(dòng)公立醫(yī)院建設(shè)、改制，建立現(xiàn)代公立醫(yī)院制度這一塊。為此，政府應(yīng)通過政策導(dǎo)向和立法保護(hù)等方式，鼓勵(lì)社會(huì)資本以多種形式，如捐贈(zèng)、托管、并購和重組，參與到公立醫(yī)院的建設(shè)和改制中來。

　　為保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，公立醫(yī)院改制必須有一個(gè)前提，即每千人口的醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)和床位數(shù)，應(yīng)達(dá)到一定的絕對(duì)數(shù)量。因此，北京、上海和廣州等公立醫(yī)院資源富余的城市，部分公立醫(yī)院可探索以社會(huì)資本并購和重組的方式實(shí)現(xiàn)民營化。而像深圳這樣的新興城市，公立醫(yī)院建設(shè)非但不能削弱，還需加強(qiáng)。

　　在改制過程中，為落實(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加強(qiáng)對(duì)國有資產(chǎn)處置和收益的管理，防止國有資產(chǎn)流失，保障改制醫(yī)院職工合法權(quán)益，有關(guān)公立醫(yī)院的立法是必要的。

　　公立醫(yī)院法的立法以建立現(xiàn)代公立醫(yī)院制度為目標(biāo)。為此，要著重解決下列問題：（1）確保政府加大對(duì)公立醫(yī)院的合理投入，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及性和公平性。（2）開放公立醫(yī)院籌資或改制渠道，鼓勵(lì)、吸引社會(huì)資本進(jìn)入公共醫(yī)療體系。例如，可將慈善捐贈(zèng)、相關(guān)基金等作為政府投資的有益補(bǔ)充，資助重大疾病研究和特殊人群醫(yī)療等。（3）規(guī)劃引導(dǎo)和規(guī)范管理進(jìn)入公立醫(yī)院投資領(lǐng)域的社會(huì)資本。（4）制定科學(xué)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將非政府組織的獨(dú)立第三方評(píng)價(jià)、監(jiān)督納入醫(yī)療監(jiān)管體系，充分發(fā)揮社會(huì)輿論作用，以加強(qiáng)對(duì)社會(huì)資本利用的有效監(jiān)管。（5）科學(xué)構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。（6）規(guī)范公立醫(yī)院資產(chǎn)評(píng)估程序和估價(jià)標(biāo)準(zhǔn)……

　　有關(guān)公立醫(yī)院的立法出臺(tái)之前，可制訂社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制辦法先行先試。

　　其次，通過政策，特別是立法，如慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)法，鼓勵(lì)、引導(dǎo)并逐漸規(guī)范各類社會(huì)基金、慈善組織、宗教團(tuán)體和其他社會(huì)組織投資舉辦慈善醫(yī)院一類的非營利性醫(yī)院，并將其納入公共醫(yī)療體系，改善基層民眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的狀況，致力于促進(jìn)社會(huì)平等。

　　第三，引導(dǎo)、支持、規(guī)范和監(jiān)督社會(huì)資本舉辦營利性醫(yī)院。營利性醫(yī)院按國家規(guī)定，免征營業(yè)稅，繳納企業(yè)所得稅，提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行自主定價(jià)。鑒于醫(yī)療服務(wù)市場化的固有缺陷，在引導(dǎo)、支持社會(huì)資本舉辦營利性醫(yī)院的同時(shí)，要依法規(guī)范和監(jiān)督其執(zhí)業(yè)行為，特別是廣告行為和超執(zhí)業(yè)范圍的行為。法國的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，營利性醫(yī)院的服務(wù)范圍應(yīng)主要以特需醫(yī)療服務(wù)和小型外科手術(shù)為宜。

　　總之，我國放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本舉辦各類醫(yī)院，應(yīng)是基于體制和歷史等國情的現(xiàn)實(shí)選擇。在落實(shí)這一政策的過程中，必須立法跟進(jìn)，健全民事和刑事責(zé)任法律制度，實(shí)行法治，對(duì)社會(huì)資本按投資目的依法進(jìn)行分類管理，保障公共醫(yī)療體系的健全性，防范對(duì)營利性社會(huì)資本的過度依賴。

　　對(duì)“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域”，在政策和法律上都需要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)、判斷與界定。如若不然，以促進(jìn)衛(wèi)生公平為社會(huì)主題的新醫(yī)改，極易演變成一場醫(yī)療資本大鱷們的盛宴。

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