近年來，治療2型糖尿病的新藥層出不窮。也許是因為“喜新厭舊”的人性弱點所致，人們對新推出的事物總抱有無限期待，堅信“長江后浪推前浪”。
不過，最近美國約翰-霍普金斯大學醫(yī)學院的一項薈萃分析（meta-analysis）得出這樣的結論：廣為應用的第二代降糖藥物磺脲類和二甲雙胍對血糖的控制和降低心血管疾病危險率的效應，并不亞于近年來出現(xiàn)的各類新藥。也就是說，廣為人知的老藥不僅在價格上遠較新藥便宜，其控制血糖和血脂的療效也不遜色于新藥。這一研究發(fā)表在近期出版的《內(nèi)科學年鑒》上。
二甲雙胍或受青睞
為幫助臨床醫(yī)師和患者獲得更多的信息、選擇合適的降糖藥物，約翰-霍普金斯大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生部的ShariBolen博士及其同事運用MEDLINE、EMBASE和Cochrane循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)進行信息搜索，搜集的文獻類型包含了研究論著、系統(tǒng)綜述及美國食品藥品管理局（FDA）未公開的研發(fā)數(shù)據(jù)。其中216例為臨床對照研究（發(fā)表時間止于2006年1月），2篇是系統(tǒng)綜述（發(fā)表時間止于2005年11月），比較并分析了目前常用的2型糖尿病藥物的療效和副反應。
主要的研究結論有以下5點：
1、在控制體重方面，僅有二甲雙胍治療組顯示為負體重增長，其他藥物對體重的影響在1~5公斤。
2、在幾種口服藥物中，噻唑烷二酮類在改善膽固醇水平方面療效最為顯著，高密度脂蛋白膽固醇平均升高0.08~0.13mmol/L（3~5mg/dL），但同時也令低密度脂蛋白膽固醇的濃度水平有了相應的上升，平均上升0.26mmol/L（10mg/dL），證據(jù)強度為中度。
3、磺脲類藥物及非磺酰脲類中的瑞格列奈更易引起低血糖，噻唑烷二酮類與心力衰竭的發(fā)生危險率相關，二甲雙胍導致的胃腸道副反應較重。不過，研究者解釋道，“二甲雙胍所致的乳酸酸中毒已為臨床熟知”。
4、噻唑烷二酮類，二甲雙胍和瑞格列奈在血糖控制方面的療效與磺脲類藥物相當，證據(jù)強度中~高度。各類藥物均可使糖基化血紅蛋白（HbA1c）水平下降，下降幅度的絕對值約1%。與安慰劑相比，那格列奈和α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）對HbA1c水平的變化影響較小。
5、羅格列酮和吡格列酮誘發(fā)心力衰竭的危險率較其他藥物更高。噻唑烷二酮類、磺脲類藥物和二甲雙胍對收縮壓下降的療效相似。
不良反應之憂
Bolen博士本次的研究是對2006年美國和歐洲的兩家糖尿病協(xié)會所發(fā)布的研究結果的反饋和回應。2006年2月，馬薩諸塞州總醫(yī)院的DavidM.Nathan博士在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了一篇評論，認為推陳出新的新型降糖藥將更受歡迎。但是，根據(jù)這次循證醫(yī)學meta分析的結論，新藥與老藥相比，新藥在降低血糖方面的確沒有太大的效益優(yōu)勢。
在今年6月14日出版的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上，美國克里夫蘭診所的StevenE.Nissen博士也公布了他的一項meta分析，得出了當前討論最激烈的“文迪雅（通用名：羅格列酮）影響心臟猝死率上升”的研究結論。
meta分析的數(shù)據(jù)來源于42例符合條件的臨床研究，其結論是羅格列酮對誘發(fā)心肌梗死的相對危險性有43%之高，兩者關聯(lián)強度的指標——比值比（OR）為1.43（95%可信區(qū)間為1.03~1.98，P=0.03）。
給老藥一個機會
“雖然每一種降糖藥都有相應的副作用”，Bolen博士這樣陳述說，“但整體而言，廣泛使用了多年的二甲雙胍具有最大的優(yōu)勢比（OR）。”
美國明尼蘇達州明尼阿波利斯市的糖尿病飲食管理教育者CindyHalstenson認為，該研究對于患者應該如何選擇藥物來控制血糖具有重要意義。Halstenson同時表示，新一代藥物也有其優(yōu)勢之處，尤其是當患者對其他藥物有禁忌癥時，醫(yī)生有了注射胰島素以外的更多選擇。
美國糖尿病學會主席LarryC.Deeb醫(yī)生也認同Bolen博士文中的觀點，稱這是給了老藥一個機會，也給予了醫(yī)生選擇它們的理由。另外，Deeb醫(yī)生補充說，任何一種口服降糖藥對重度胰島素抵抗的糖尿病患者均無明顯療效，但是醫(yī)生往往會等待相當長的時間后才給患者使用胰島素治療。他強調說，期望通過口服降糖藥將血糖永遠控制于正常范圍內(nèi)是非常不現(xiàn)實的，但是醫(yī)生和患者多多少少都抱有這種不切實際的想法�！搬t(yī)生過分謹慎地選用胰島素，導致了不少患者不得不長期處于血糖波動的狀態(tài)。”
國內(nèi)專家高度關注糖尿病安全用藥問題
隨著糖尿病藥物文迪雅引發(fā)心肌梗死及因心血管原因死亡的不良反應等事件的出現(xiàn)，糖尿病安全用藥問題引起國內(nèi)專家高度關注。
據(jù)中國健康教育協(xié)會常務副會長劉克玲介紹，我國糖尿病患病率居世界第二，每天新增患者在3000人以上。作為一種慢性疾病，糖尿病患者往往需要長期甚至終生服藥，其安全用藥問題十分重要。但是，目前糖尿病患者及高危人群中仍然存在著對糖尿病認識不足，安全用藥意識淡薄的現(xiàn)象，如自行加大服藥劑量，頻繁更換藥物等。
目前，引發(fā)藥物不良反應的常見原因有兩個：用藥過量和過敏反應。調查顯示，糖尿病患者用藥往往容易出現(xiàn)問題。比如，糖尿病患者服用胰島素不當出現(xiàn)低血糖昏厥，有些降糖藥會對心臟產(chǎn)生不良反應等。
中華醫(yī)學會糖尿病分會主任委員楊文英指出，糖尿病是中老年高發(fā)病，而中老年人又是心血管疾病的高發(fā)人群，同時患有糖尿病和心血管疾病的患者很常見。這一情況使得服用糖尿病藥物和心血管藥物的過程中，更要關注使用藥品的效果和安全性，保證臨床治療的效果。
文迪雅事件跟蹤報道
艾可拓被“拖下水”？
據(jù)8月出版的《DiabetesCare》雜志報道，美國北卡羅來納州WakeForest大學醫(yī)學院進行了一項meta分析研究，分析了涉及7.8萬名患者的多項試驗數(shù)據(jù)。分析指出：艾可拓（通用名：吡格列酮）和文迪雅使心力衰竭風險成倍增加。
該項研究表明，每50名接受艾可拓或文迪雅治療26個月的患者中會有1名出現(xiàn)心力衰竭。這種風險對男性和女性患??胰島素治療者中也有出現(xiàn)。
研究者指出：現(xiàn)行的藥品標簽僅僅規(guī)定禁止給存在嚴重心力衰竭風險及同時使用胰島素的患者處方，“這些提示是不夠的”。
研究者建議目前正在接受噻唑烷二酮類藥物的患者要與醫(yī)生保持聯(lián)系。但也有學者持不同意見。譬如美國糖尿病學會主席LarryC.Deeb提出：按上述研究分析，這兩種藥物的心力衰竭風險是1/50，權衡風險效益比，患者改用其他藥物未必能有滿意的選擇。
文迪雅“逃過一劫”？
在召開了關于糖尿病藥物文迪雅引發(fā)心肌梗死及因心血管原因死亡的不良反應事件的聽證會后，美國食品藥品管理局（FDA）顧問委員會近日投票決定（22票對1票），同意文迪雅繼續(xù)保留在市場上。FDA之后將要決定在文迪雅和艾可拓的標簽上加注哪些更嚴格而具體的警示語。
文迪雅和艾可拓這兩種藥物都是在1999年上市，年銷售額在數(shù)十億美元左右，迄今使用者多達數(shù)億。
美國臨床內(nèi)分泌學家協(xié)會發(fā)表聲明支持FDA的決定，該協(xié)會稱，醫(yī)生可以繼續(xù)使用文迪雅治療那些用該品治療后血糖獲得控制的病人。該協(xié)會還將支持尋找解決服用文迪雅和艾可拓后患者體重增加、體液潴留問題和減少骨折的辦法，以使醫(yī)生在選擇這兩種降血糖藥物時做出最佳的臨床決策。
文迪雅風險被過高估計？
《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登文章稱文迪雅（羅格列酮）可明顯增加心臟病突發(fā)和心血管死亡危險后，激起的巨大波瀾使這個糖尿病暢銷藥險遭淘汰。然而有學者對該文meta分析采用的數(shù)據(jù)進行重新分析得到的結果卻提示：羅格列酮相關的心肌梗死及心血管死亡風險并沒有那么嚴重，羅格列酮的風險性被過高估計了。
位于美國洛杉磯的Cedars-Sinai醫(yī)學中心的研究人員所作的新的分析得出結論：只有進行心血管效益/風險特定目的的前瞻性臨床試驗，才能解決關于羅格列酮安全性的爭論。
Cedars-Sinai醫(yī)學中心的心臟病專家、資深研究員GeorgeDiamond和SanjayKaul博士稱，對《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登的那項meta分析所用數(shù)據(jù)作重新分析（采取不同的統(tǒng)計模式），提示該研究的方法學可能導致對風險的夸大估計，沒有統(tǒng)計學意義。他們的題為“羅格列酮對心肌梗死和心血管死亡風險的不確定影響”的文章發(fā)表在近日的《內(nèi)科學年鑒》網(wǎng)絡版上。研究人員堅信，關于羅格列酮風險分析的爭論只有在完成針對這些不良反應的臨床試驗之后才能獲得解決。
結語：
降糖藥將何去何從？面對日新月異的各類臨床試驗結果，循證醫(yī)學可信度的增強為醫(yī)學研究增色不少，也讓醫(yī)生在抉擇時有了足夠的信心。但是，不可避免的文獻偏倚和研究的局限性，也讓meta分析不能成為給真理提供確鑿證據(jù)的唯一工具。因此，我們將繼續(xù)關注學者們在降糖藥選擇上的“百家爭鳴”。
